内科常见病例分析1

张家界学院附属医院家庭医生服务部张世林2017年6月张家界学院附属医院家庭医生服务部1病例分析之一［病例摘要］男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天现病史：患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，继之发热，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。张家界学院附属医院家庭医生服务部2体检：T38.5℃,P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺语颤增强，叩为浊音，可闻湿性罗音；心界不大，心率100次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。化验：Hb130g/L,WBC11.7×109/L,分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210×109/L,尿常规(-)，便常规(-)张家界学院附属医院家庭医生服务部3［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰；2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音；3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高。二、鉴别诊断(5分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿；3.肺癌。张家界学院附属医院家庭医生服务部4三、进一步检查(4分)1.X线胸片；2.痰培养+药敏试验四、治疗原则(3分)1.抗感染：抗生素；2.对症治疗张家界学院附属医院家庭医生服务部5病例分析之二［病例摘要］男性，30岁，低热伴右侧胸痛一周现病史：患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10年。张家界学院附属医院家庭医生服务部6查体：T37.4℃,P84次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率84次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。Page7［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失二、鉴别诊断(5分)1.肿瘤性胸腔积液；2.心力衰竭致胸腔积液；3.低蛋白血症致胸腔积液；4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液张家界学院附属医院家庭医生服务部8三、进一步检查(4分)1.胸片；2.胸部B超胸水定位；3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查；4.PPD或血清结核抗体测定；5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白四、治疗原则(3分)1.病因治疗：抗结核药；2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素张家界学院附属医院家庭医生服务部9病例分析之三［病例摘要］男性，45岁，主诉：反复黑便三周，呕血一天现病史：三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg(+),有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。张家界学院附属医院家庭医生服务部10［病例摘要］查体：T37℃,P120次/分，BP90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，眼结膜苍白，巩膜可疑黄染，肺无异常，心界正常，心率120次/分，律齐，未闻杂音，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分张家界学院附属医院家庭医生服务部11［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.上消化道出血：2.食管静脉曲张破裂出血可能性大；3.肝硬化门脉高压、腹水(二)诊断依据1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）；2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便；3.腹部移动性浊音（+）二、鉴别诊断(5分)1.胃十二指肠溃疡；2.胃癌；3.肝癌；4.胆道出血张家界学院附属医院家庭医生服务部12分析三、进一步检查(4分)1.肝功能检查，乙肝全套、AFP、血常规2.影像学检查：B超、CT，缓解时可作食管造影3.内镜检查四、治疗原则(3分)1.禁食、输血、输液；2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血；4.贲门周围血管离断术。张家界学院附属医院家庭医生服务部13病例分析之四［病例摘要］女性，26岁，已婚。腹痛、腹泻、发热、呕吐20小时现病史：于2001年3月12日入院患者于入院前24小时，在路边餐馆吃饭，半天后，出现腹部不适，呈阵发性并伴有恶心，自服654-2等对症治疗，未见好转，并出现呕吐胃内容物，发热及腹泻数次，为稀便，无脓血，体温37-38.5℃，来我院急诊，查便常规阴性，按“急性胃肠炎”予颠茄、黄连素等治疗，晚间，腹痛加重，伴发热38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹泻，夜里再来就诊，查血象WBC21×109/L，急收入院。既往体健，无肝肾病史，无结核及疫水接触史，无药物过敏史。月经史13(1/27-28)，末次月经2001.2.25。张家界学院附属医院家庭医生服务部14病例摘要查体：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，发育营养正常，全身皮肤无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，颈软，甲状腺不大，心界大小正常，心率120次/分，律齐未闻及杂音，双肺清，未闻干湿罗音，腹平，肝脾未及，无包块，全腹压痛以右下腹麦氏点周围为著，无明显肌紧张，肠鸣音10-15次/分。辅助检查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分叶86%，杆状8%，尿常规(-),大便常规:稀水样便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。Page15［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：急性阑尾炎（化脓性）(二)诊断依据1.转移性右下腹痛；2.右下腹固定压痛、反跳痛；3.发热，白细胞增高二、鉴别诊断(5分)1.急性胃肠炎、菌痢；2.尿路结石感染；3.急性盆腔炎张家界学院附属医院家庭医生服务部16分析三、进一步检查(4分)1.复查大便常规，血常规；2.B超：回盲区，阑尾形态四、治疗原则(3分)1.抗感染治疗；2.开腹探查、阑尾切除术Page17病例分析之五［病例摘要］男性，44岁，工人，右上腹疼半年，加重伴上腹部包块一月现病史：半年前无明显诱因出现右上腹钝痛，为持续性，有时向右肩背部放射，无恶心呕吐，自服去痛片缓解。一月来，右上腹痛加重，服止痛药效果不好，自觉右上腹饱满，有包块，伴腹胀、纳差、恶心，在当地医院就诊，B超显示肝脏占位性病变。为进一步明确诊治，转我院。患者发病来，无呕吐、腹泻，偶有发热(体温最高37.8℃)大小便正常，体重下降约5公斤。既往有乙型肝炎病史多年，否认疫区接触史，无烟酒嗜好，无药物过敏史，家族史中无遗传性疾病及类似疾病史。张家界学院附属医院家庭医生服务部18查体：T36.7℃、P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，发育正常，营养一般，神清合作，全身皮肤无黄染，巩膜轻度黄染，双锁骨上窝未及肿大淋巴结，心肺(-)。腹平软，右上腹饱满，无腹壁静脉曲张，右上腹压痛，无肌紧张，肝脏肿大肋下5cm，边缘钝，质韧，有触痛，脾未及Mruphyssign(-),腹叩鼓音，无移动性浊音，肝上界叩诊在第五肋间，肝区叩痛，听诊肠鸣音8次/分，肛门指诊未及异常张家界学院附属医院家庭医生服务部19血常规：Hb89g/L,WBC5.6×109/L。肝功能：ALT84IU/L,AST78IU/L,TBIL30μmol/L,DBIL10μmol/L,ALP188IU/L,GGT64IU/L,A-FP880ug/ml,CEA24mg/ml。B超：肝右叶实质性占位性病变，8cm，肝内外胆管不扩张。辅助检查：张家界学院附属医院家庭医生服务部20［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断肝癌(原发性，肝细胞性)(二)诊断依据1.右上腹痛逐月加重，伴纳差，体重下降；2.乙型肝炎病史；3.巩膜轻度黄染，TBIL上升，GGT上升，A-FP上升；4.B超所见二、鉴别诊断(5分)1.转移性肝癌；2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等三、进一步检查(4分)1.上消化道造影，钡灌肠检查；2.CT；3.必要时行肝穿刺活检四、治疗原则(3分)1.手术；2.介入治疗；3.肝移植张家界学院附属医院家庭医生服务部21病例分析之六［病例摘要］男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月现病史：五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。张家界学院附属医院家庭医生服务部22查体：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。化验：血常规Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白(＋＋)，比重1.016，镜检(-)，BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umol/L。张家界学院附属医院家庭医生服务部23［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级；2.高血压病2级（极高危险组)；3.肺部感染(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率2.高血压病2级（极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg);现在Bp160/100mmHg；心功能IV级3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音张家界学院附属医院家庭医生服务部24二、鉴别诊断(5分)1.冠心病；2.扩张性心肌病；3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全三、进一步检查(4分)1.心电图、超声心动图；2.X线胸片，必要时胸部CT；3.腹部B超1分；4.血A/G，血K+，Na+，Cl-四、治疗原则(3分)1.病因治疗：合理应用降血压药；2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药；3.对症治疗：控制感染等张家界学院附属医院家庭医生服务部2