超声引导上肢神经阻滞

超声引导上肢神经阻滞解剖臂丛臂丛由C5~T1的前支组成,加上C4和T2的细支。C5、C6成上干，续成外侧束的大部。C7的前支成为中干，与上干和下干的部分合在一起续成后束。最终，C8和T1的前支形成下干，与中干的部分一起组成内侧束。臂丛在穿过斜角肌间隙时相当贴近前斜角肌和中斜角肌间的这一界面。上述各单个束的聚合或分离都出现在锁骨的稍上方。B超探头的工作原理超声诊断仪是通过探头产生入射超声波（发射波）和接收反射超声波（回波）的，它是诊断设备的重要部件。而超声探头的任务是就是将电信号变换为超声波信号或相反地将超声波信号变换为电信号。目前探头可以发射和接收超声，进行电声、信号转换，能够将由主机送来的电信号转变为高频振荡的超声信号，又能将从组织脏器反射回来的超声信号转变为电信号而显示于主机的显示器上。超声探头就是利用这一工作原理制成。一般常见的B超探头1、凸阵探头3.5MHz2、线阵探头3.5MHz3、高频线阵7.5MHz4、腔体探头6.5MHz5、心脏探头3.2MHz6、相控阵探头3.0MHz7、三维探头3.5MHz常见扫描图形线阵式扇形式凸阵式锁骨上臂丛阻滞•解剖•臂丛神经和锁骨下动脉均位于第一肋骨上方。臂丛位处锁骨下动脉的后外侧。锁骨下静脉和前斜角肌则位于动脉的内侧。胸膜通常距臂丛1-2cm。1=前斜角肌2=中斜角肌CL=锁骨FR=第一肋骨SA=锁骨下动脉SV=锁骨下静脉锁骨上臂丛神经阻滞患者取仰卧位，头轻度转向对侧探头位于左侧锁骨上窝处解剖关系箭头=臂丛神经干C=锁骨FR=第一肋SA=锁骨下动脉SAMandSMM=前斜角肌&中斜角肌SV=锁骨下静脉白色方框=扫描区域神经定位•首先定位锁骨下动脉。•锁骨下静脉常位于内侧。•前斜角肌在两条血管之间穿过向第一肋走形。•识别位于血管深部的强回声第一肋，及其骨性阴影。•识别胸膜，并与高回声的第一肋相比较。注意呼吸过程中的胸膜滑动。•注意皮肤到第一肋和皮肤到胸膜的距离。•臂丛通常位于锁骨下动脉的后外侧，第一肋的上方。在超声图像上找到锁骨下动脉，在动脉外上方可见臂丛神经图像，此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。平面内由外至内进针法探头放置于右锁骨上窝处。阻滞针由外向内，沿探头和超声束平面置入肩胛上动脉与颈横动脉在锁骨下区域,神经干之间,横纵轴位均可见低回声的血管结构。肩胛上动脉与颈横动脉最为常见。因为外观比较相似(均为低回声状态),所以用彩色多普勒来鉴别血管和神经就显得尤为重要。锁骨下区域低回声的结节性结构被视为神经(箭头)。箭头=神经SA=锁骨下动脉彩色多普勒证实其中的一个低回声结节为一条小动脉(蓝色)。SA=锁骨下动脉在锁骨上的位置，高频超声技术可清楚地显示：臂丛神经图像为三干或五、六股。与其它的径路相比，锁骨上臂丛神经的走行更为集中，有利于局麻药的包绕阻滞。实时监控，避开血管、胸膜，减少并发症的发生。可观察局麻药的扩散情况，可置入导管行术后镇痛。超声引导下锁骨上臂丛神经阻滞的优点腋路臂丛阻滞AXI=腋神经C5-8=颈神经根5-8T1=胸1神经根MED=正中神经MC=肌皮神经RAD=桡神经ULN=尺神经腋窝阻滞的目的是阻滞包括正中神经，尺神经，桡神经和肌皮神经在内所有的终末分支。肌皮神经通常由腋部近端的外侧束发出，所以经腋路常常阻滞不全。正中神经，尺神经和桡神经临近腋动脉，并被肱二头肌、喙肱肌和肱三头肌包绕解剖AAandAV=腋动脉&静脉CB=喙肱肌Box=扫描区域M=正中神经R=桡神经H=肱骨MC=肌皮神经U=尺神经神经定位•释放探头对皮肤的部分压力，以便使被压缩的腋部静脉血管得以显影。•鉴别包绕在动脉周围的三头肌、二头肌和喙肱肌。•鉴别位于肌肉深部的肱骨。•正中、尺和桡神经包绕在腋动脉周围，位处肌肉层之外。它们常呈现蜂巢状，并且会产生非均匀的回声。在较浅表处即应找到这些神经（通常距皮肤表面1cm内）。•向近端的腋部或是向远端的肘部移动探头，以鉴别各个神经的走形（神经追踪法）。•在这三个神经之中，桡神经常最难定位。它通常位处尺神经的深部。•鉴别肌皮神经（强回声），它通常位于二头肌和喙肱肌之间。平面内进针法平面内进针法•注意应该以浅角度进针，因为在腋部的臂丛神经终末束支的位置较为表浅。•当阻滞针在超声束的扫描平面内行进时，应实时观察到阻滞针向目标神经的移动过程。如觉必要，可以用电刺激仪帮助确定各个神经。众所周知，腋动脉周围的神经位置存在变异。•可单独阻滞肌皮神经，因其分支走形于啄肱肌内平面内进针法B.单独阻滞肌皮神经H=肱骨MC=肌皮神经NT=针尖桡神经阻滞•桡神经通常位于腋部近段尺神经深部。当探头移向远端时，桡神经下行并隐于三头肌下方。当桡神经行至肱骨干后方附近则又显现。•常推荐先定位和阻滞桡神经，然后在退针过程中注药阻滞其他两条表浅神经（正中和尺神经）。桡神经阻滞MCMAVURLAVA-动脉，V-静脉，M-正中神经，R-桡神经，U-尺神经，MC-肌皮神经，LA-局麻药桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或6点方向，尺神经常位于12点或2点方向，正中神经常位于9点或12点方向寻找腋静脉•腋静脉常位于12到2点钟方位或7到9点钟方位。•同时，静脉常常将正中神经和尺神经分隔开来。•当注射局麻药时，静脉会受压变形。肌间沟臂丛神经阻滞在颈部环状软骨(C6)水平臂丛神经根走行于前中斜角肌之间。肌间沟位于前斜角肌的外侧,胸锁乳突肌的下方。ASM=前斜角肌CA=颈动脉IJV=颈内静脉MSM=中斜角肌SCM=胸锁乳突肌超声扫描范围与局部解剖关系箭头为超声束方向黄色箭头=神经根ASM=前斜角肌CA=颈动脉IJV=颈内静脉MSM=中斜角肌SCM=胸锁乳突肌白色方框=显影区域神经定位应由内侧到外侧,从浅部到深部,进行系统的解剖学观察。•大血管(颈动脉和颈内静脉)可作为定位的参考。•在大血管的内侧,识别甲状腺和气管。•在大血管的浅部可见呈三角形的胸锁乳突肌神经定位IJV=颈内静脉CA=颈动脉SCM=胸锁乳突肌颈内静脉常位于颈内动脉外侧，但也有例外•前斜角肌位于大血管的外侧。•臂丛神经位于前、中斜角肌之间的肌间沟区域。•倾斜探头,调整角度使超声束与神经成90度,以便神经根和神经干显影ASM=前斜角肌MSM=中斜角肌SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根神经定位上肌间沟区(C6以上)ASM=前斜角肌箭头=神经根SCM=胸锁乳突肌TP=横突•可见颈神经根(箭头)从横突(TP)旁的神经孔发出(见上图)。•在上肌间沟区,前斜角肌较小。肌间沟分区中肌间沟区(C6水平)ASM=前斜角肌SCM=胸锁乳突肌箭头=神经根在此水平,前斜角肌变大,且肌间沟内可见更多的神经结构肌间沟分区下肌间沟区(C6以下)ASM=前斜角肌SCM=胸锁乳突肌VA=椎动脉箭头=神经根•向尾侧移动探头,可见神经根(箭头)延伸为神经干,且向皮肤表面走行(见上图)。•在C6横突以下水平,常可见椎动脉(VA)。肌间沟分区进针方法平面内进针法(由外侧向内侧)•平间内进针法：在皮肤局部麻醉后,沿超声探头外侧末端置入5cm22G绝缘阻滞针。沿探头长轴方向与超声束同一平面内进针。这样,在向目标神经的进针过程中,可实时地观察到针柄和针头的行进过程。•如有必要可用神经刺激器加以辅助定位。对于肩部手术,如观察到二头肌、三头肌的收缩则视为肌间沟阻滞有效的指征。进针方法ASM=前斜角肌箭头=阻滞针黄色箭头=神经MSM=中斜角肌进针方法重要的一点是,要避免在紧临横突和发出神经根的神经孔部位注射局麻药物,因为这会引起意外的硬膜外或蛛网膜下腔阻滞不要在位置1处注药,因为其紧临横突;位置2和3处注药更为理想BA=肱动脉M=正中神经BasilicVein=贵要静脉medialepicondyle=内上髁Biceps=二头肌Triceps=三头肌Brachialis=肱肌正中神经阻滞—肘部箭头=正中神经FCR=桡侧腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指浅屈肌FPL=拇长屈肌曲腕后掌侧腕部屈肌肌腱间的较深的凹沟正中神经阻滞—腕部上臂桡神经箭头=肱深动脉与上臂的浅静脉黄色箭头=桡神经H=肱骨将线阵探头放置于手臂上1/3处,使桡神经显像,此处神经跨过肱骨干上臂桡神经横轴面视图下显示桡神经(黄色箭头)和肱深动脉(红色箭头)使用彩色多普勒以识别桡神经(黄色箭头)旁的肱深动脉尺神经走行肘部上方尺神经箭头=尺神经(U)ME=内上髁此处的尺神经位置表浅且不受骨性结构的限制.因为在此位置,有充分的空间有利于局麻药的扩散,所以适合进行补救的尺神经组织肘部上方尺神经箭头=阻滞针黄色箭头=尺神经LA=神经周围的局麻药腕部尺神经U=尺神经UA=尺动脉FCU=尺侧腕屈肌FDP=指深屈肌FDS=指浅屈肌肌皮神经•肌皮神经是外侧束外侧头的终末支，在胸小肌下缘起自外侧束，在喙突下穿过喙肱肌，于肱二头肌和肱肌间下降，沿途分支支配喙肱肌、肱二头肌及肱肌，终末支为前臂外侧皮神经，在肘横纹上方约3cm处，经肱二头肌与肱桡肌间隙穿过深筋膜分布于前臂外侧皮肤肌皮神经走行肌皮神经阻滞BA=肱动脉CB=喙肱肌H=肱骨MC=肌皮神经肌皮神经阻滞LA=局麻药H=肱骨MC=肌皮神经