执业药师 药二 第八章 内分泌系统疾病

第八章内分泌系统疾病第一节肾上腺糖皮质激素药理作用与临床评价(一)作用特点1．糖皮质激素广泛的药理作用(1)抗炎作用：抑制感染性或非感染性炎症，减轻充血、降低毛细血管的通透性，抑制炎症细胞(淋巴细胞、粒细胞、巨噬细胞等)向炎症部位移动，阻止炎症介质如激肽类、组胺、慢反应物质等发生反应，抑制吞噬细胞的功能，稳定溶酶体膜，阻止补体参与炎症反应，抑制炎症后组织损伤的修复等(2)免疫抑制作用√抑制巨噬细胞吞噬功能√使淋巴细胞溶解，即辅助性T细胞减少更显著√降低自身免疫性抗体水平√缓解过敏反应及自身免疫性疾病的症状，对抗异体器官移植的排异反应(3)抗毒素：对感染毒血症的高热有退热作用(4)抗休克：解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力，改善微循环，对中毒性休克、低血容量性休克、心源性休克都有对抗作用(5)对代谢的影响：升高血糖；提高蛋白质分解；可改变身体脂肪的分布，形成向心性肥胖；可增强钠离子再吸收及钾、钙、磷的排泄。(6)对血液和造血系统的作用：使红细胞和血红蛋白含量增加，大剂量可使血小板增多并提高纤维蛋白原浓度，缩短凝血时间。此外，可使血液中嗜酸细胞及淋巴细胞减少(7)其他作用：可以减轻结缔组织的病理增生，提高中枢神经系统的兴奋性，促进胃酸及胃蛋白酶分泌等肾上腺糖皮质激素药理作用总结三多两少：红细胞、血红蛋白、血小板增多，嗜酸粒细胞、淋巴细胞减少四抗：抗休克、抗毒素、抗炎、免疫抑制代谢：升高血糖、分解蛋白、向心性肥胖；水钠潴留、-低钾、骨质疏松肾上腺糖皮质激素（二）糖皮质激素的临床应用1.替代疗法--肾上腺皮质功能减退(包括肾上腺危象)、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。2.严重感染并发的毒血症--中毒性痢疾、中毒性肺炎3.自身免疫性疾病--风湿热、风湿性心肌炎、全身性红斑狼疮。异体器官移植术后免疫排斥反应。4.过敏性疾病--荨麻疹、过敏性鼻炎、支气管哮喘和过敏性休克5.缓解急性炎症症状并可防止某些炎症后遗症6.各种原因引起的休克7.血液系统疾病---白血病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、白细胞及血小板减少等8.其他肌肉和关节劳损，严重天疱疮、剥脱性皮炎，溃疡性结肠炎及甲状腺危象等糖皮质激素的使用方法典型不良反应1.库欣综合征：为满月脸、向心性肥胖、紫纹2.血糖升高、糖尿病倾向3.血钙和血钾降低、血钠升高、水钠潴留4.血胆固醇升高、血脂肪酸升高、骨质疏松症、病理性骨折、股骨头坏死、肌痛、肌无力、肌萎缩5.消化道溃疡、溃疡穿孔、真菌与病毒感染、结核病加重6.创面或伤口愈合不良禁忌证1.严重精神病或癫痫病史者、活动性消化性溃疡病或新近胃肠吻合术者、骨折患者、创伤修复期患者、角膜溃疡者、肾上腺皮质功能亢进者、严重高血压、糖尿病患者2.妊娠早期妇女3.抗菌药物不能控制的感染如水痘、真菌感染者4.未能控制的结核、细菌和病毒感染者药物相互作用经过CYP3A代谢，同时又是CYP3A的诱导剂1.肝药酶诱导剂--苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平--加快糖皮质激素代谢，合用适当增加剂量2.地尔硫卓、酮康唑和伊曲康唑能--升高甲泼尼龙的血浆浓度，合用减少用量3.噻嗪类利尿剂或两性霉素B--促排钾，注意低血钾4.水杨酸盐(如阿司匹林)--合用更易致消化性溃疡5.口服避孕药和西罗莫司--加快的代谢，合用需谨慎用药监护糖皮质激素的一般使用原则1.在某些感染时，应用激素须同用有效的抗菌药物治疗，在短期合用糖皮质激素后，迅速减量或停药2.能局部使用，不全身应用；能小剂量使用，不选择大剂量；能短期使用，不长期应用3.对激素依赖性的哮喘患者，推荐以吸入替代口服给药，并在吸入后常规漱口，避免残留药物所诱发的口腔真菌感染和溃疡注意特殊人群的应用1.儿童--定期监测生长和发育情况2.老年人--预防消化道溃疡、感染、骨质疏松、高血压3.精神病患者--避免使用4.严重肝功能不全者--选氢化可的松或泼尼松龙5.长期使用须定期监测血糖和尿糖；注意白内障、青光眼或眼部感染、血清电解质紊乱、大便隐血、血压变化及骨质疏松等情况外源性糖皮质激素应用的时辰性昼夜节律性：一日上午8时左右为分泌高潮，随后逐渐下降，午夜12时为低潮隔日1次给药法：泼尼松、泼尼松龙。将48h用量在早晨8时一次服用，这样对下丘脑、垂体、肾上腺皮质抑制较轻，不良反应较少停药时宜缓慢停用糖皮质激素时应逐渐减量，不宜骤停，以免复发或出现肾上腺皮质功能不足症状氢化可的松[典][基][医保(乙)]【适应证】1.原发性或继发性肾上腺皮质功能减退症的替代治疗2.各型肾上腺皮质增生症3.自身免疫性疾病4.用于过敏性疾病，严重支气管哮喘、血管神经性水肿、血清病、过敏性鼻炎5.器官移植的抗排斥反应6.治疗各种急性中毒性感染、病毒感染7.用于血液疾病，如急性白血病、淋巴瘤等8.炎症性疾患【注意事项】1.慎用：心脏病、急性心力衰竭者、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退、重症肌无力者、肾功能损伤或肾结石者2.频繁应用可引起局部组织萎缩，易引起继发感染3.长期应用可发生失钾、缺钙、负氮平衡和垂体肾上腺皮质功能的抑制，应补充钾、钙、蛋白质饮食，必要时配合蛋白同化激素等，并限制糖摄入，同时采用保护肾上腺皮质功能的措施地塞米松【适应证】用于过敏性、炎症性与自身免疫性疾病。其他参见氢化可的松【注意事项】1.心脏病和急性心力衰竭、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退、重症肌无力者慎用2.用药过程中应监测患者的血红蛋白、血糖、血清钾、血压的变化，并注意是否有隐性出血3.地塞米松水钠潴留作用较弱，一般不用于替代治疗4.眼部感染性炎症--与有效抗菌药物联合应用，病情好转后逐渐减少用药次数泼尼松[典][基][医保(甲)]【适应证】过敏性与自身免疫性炎症性疾病【注意事项】1.与抗菌药物并用于细菌感染疾病时，应在抗菌药使用之后使用，而停药则在停用抗菌药物之前2.故不宜用于肝功能不全者泼尼松龙[碘][医保(乙)]【适应证】过敏性与自身免疫性炎症性疾病【注意事项】1.适用于肝功能不全者2.对长期应用本品的患者，在手术时及术后3~4日内常需酌增用量，以防肾上腺皮质功能不足。一般外科患者应尽量不用，以免影响伤口的愈合。甲泼尼龙[医保（乙）]【适应证】血管炎，哮喘发作，严重急性感染，防止癌症化疗引起的呕吐，危重型系统性红斑狼疮，重症多肌炎，皮肌炎；用于器官移植的抗排异反应【注意事项】1.一般不用作肾上腺皮质功能减退的替代治疗2.大剂量(大于0.5g)而又快速注射或静脉滴注有可能引起心律不齐甚至循环衰竭曲安奈德[典][医保(乙)]【适应证】各种皮肤病(如神经性皮炎、湿疹、牛皮癣等)、过敏性鼻炎、关节痛、支气管哮喘、肩周炎、腱鞘炎、滑膜炎、急性扭伤、风湿性关节炎、慢性腰腿痛及眼科炎症等【注意事项】1.不宜作静脉注射，使用前应将药瓶充分摇匀，关节腔内注射可能引起关节损害2.长期用于眼部可引起眼内压升高（即青光眼）糖皮质激素类总结应用分析2014A20.泼尼松可治疗的疾病是（）。A．高血压B．心律失常C．风湿性类风湿性关节炎D．骨质增生E．粒细胞增多症【答案】C2013X82.糖皮质激素的不良反应（）。A．高血压B．高钾C．高血糖D．向心性肥胖E．动脉粥样硬化【答案】ACDE2015X116.糖皮质激素的禁忌症包括（）。A.活动性消化性溃疡B.严重精神病或癫痫C.严重2型糖尿病D.未能控制的细菌、病毒或真菌感染E.系统性红斑狼疮【答案】ABCD雌激素、孕激素第二节雌激素药理作用与临床评价(一)作用特点1.卵巢：雌二醇（活性最强）及雌酮二种雌激素2.雌三醇：雌二醇和雌酮的降解产物，活性最弱3.骨骼：促进骨质致密√骨骺提早闭合和骨化√绝经期妇女可用雌激素治疗骨质疏松症4.心血管：降低血管通透性，降低血清胆固醇典型不良反应1.子宫内膜过度增生2.引起高钙血症、水钠潴留、体重增加、三酰甘油升高、糖耐量下降等3.血栓性静脉炎和(或)静脉血栓栓塞性疾病风险增加4.绝经后患阴道炎者，在局部使用雌激素治疗时常出现白带增多，下腹胀或阴道灼热等症状5.偶见乳房触痛或增大、白带增多、不规则阴道出血、点滴出血，突破性出血、长期出血不止或闭经、性欲改变、胆汁淤积型黄疸、肝脏转氨酶AST及ALT升高。除突破性出血需停药外，一般不需停药。禁忌证1.已知或可疑妊娠妇女、哺乳期妇女；乳腺癌或生殖系统恶性肿瘤者；子宫内膜癌者；不明原因的阴道不规则出血者2.急慢性肝、肾功能不全者3.血栓性静脉炎；血栓栓塞性疾病4.胆囊炎患者应禁用，因雌激素能使胆汁淤积5.充血性心力衰竭、肝肾疾病所致的水潴留者禁用药物相互作用1.卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、扑米酮、利福平等肝药酶CYP3A诱导剂会加快雌二醇、己烯雌酚的代谢，减低雌激素活性2.己烯雌酚与抗凝血药合用--降低抗凝效应3.己烯雌酚与抗高血压药合用--降低高血压药作用用药监护(一)注意权衡应用雌激素的利弊己烯雌酚---“少女阴道癌”，因此妊娠期妇女禁用(二)使用雌激素应遵循临床评价和指南意见雌二醇[典][医保(乙)]【适应证】卵巢功能不全或卵巢激素不足引起的各种症状，主要是功能性子宫出血、原发性闭经、绝经期综合征以及前列腺癌等戊酸雌二醇[典]【适应证】1.口服用于缓解绝经后更年期症状、卵巢切除后及非癌性疾病放疗性去势的雌激素缺乏引起的症状2.与孕激素类药物合用，可作避孕药炔雌醇[典][医保(乙)]【适应证】1.月经紊乱，如闭经、月经过少、功能性子宫出血、绝经期综合征，子宫发育不全，前列腺癌2.口服避孕药中常用的雌激素成分雌三醇【适应证】绝经后妇女因雌激素缺乏而引起的泌尿生殖道萎缩和萎缩性阴道炎尼尔雌醇[典][医保(乙)]【适应证】用于雌激素缺乏引起的绝经期或更年期综合征应用分析2012X84.雌二醇临床用于（）。A.偏头痛B.催生C.绝经期综合征D.功能性子宫出血E.晚期乳腺癌【答案】ACDE第三节孕激素药理作用与临床评价(一)作用特点1.炔诺酮、炔诺孕酮、甲地孕酮、己酸羟孕酮：孕激素适应证+避孕药2.地屈孕酮：高选择性的孕激素，没有雄激素、雌激素或者肾上腺皮质激素的作用，代谢产物没有雌激素作用。可以用于辅助受孕过程。3.屈螺酮：拮抗雌激素导致的水钠潴留现象，对经前期综合征有积极作用。常与炔雌醇组成复方口服避孕药典型不良反应1.常见突破性出血、阴道点状出血、月经不规则、宫颈分泌物性状改变、乳房肿痛、性欲或性快感缺乏2.长期应用可引起子宫内膜萎缩、月经减少、闭经，并易诱发阴道真菌感染3.增加血栓栓塞性疾病的风险：血栓性静脉炎及肺动脉栓塞禁忌证1.黄体酮--禁用于肝功能不全、不明原因阴道出血、动脉疾患高危患者和乳腺癌患者2.甲羟孕酮--禁用于肝、肾功能不全，心血管疾患、高血压、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛、未明确诊断的阴道出血、有血栓病史(晚期肿瘤治疗除外)和胆囊疾病患者3.炔孕酮--禁用于严重心、肝、肾功能不全患者及妊娠期妇女4.环丙孕酮--禁用于肝病患者、恶病质患者、严重抑郁者、未发育青年人、有血栓史患者5.普美孕酮和诺美孕酮--禁用于肝病患者6.屈螺酮--禁用于有血栓病史、偏头痛病史、累及血管的糖尿病、胰腺炎并伴有重度高三酰甘油血症、重度肾功能不全或急性肾衰、肾上腺功能不全、肝脏肿瘤、性激素依赖的恶性肿瘤、原因不明的阴道出血者用药监护(一)规避孕激素的禁忌证抑郁症（产后抑郁）(二)尽量采用有益的联合用药1.与维生素D和钙剂并用2.与雄激素联合用药黄体酮[典][基][医保(甲/乙)]【适应证】1.习惯性流产、痛经、经血过多或血崩症、闭经等。2.口服大剂量也用于黄体酮不足所致疾患，如经前综合征、排卵停止所致月经紊乱、良性乳腺病、围绝经期激素替代疗法、【注意事项】慎用于心血管疾患、肾功能不全、糖尿病、哮喘、癫痫、偏头痛或其他可能加重体液潴留病症患者甲羟孕酮[典][基][医保(甲/乙)]【适应证】1.痛经、功能性闭经、功能性子宫出血、先兆流产或习惯性流产、子宫内膜异位症等2.大剂量可用作长效避孕针【注意事项】妊娠初始4个月内者，有精神抑郁史者慎用1应用分析A．甲睾酮B．甲羟孕酮C．他莫昔芬D．麦角生物碱E．缩宫素2014B70.预防先兆性流产宜选用的药物是（）。【答