肺部感染性疾病临床医学专业授课PPT(一)

肺炎概述12肺炎球菌肺炎，葡萄球菌肺炎3其他病原菌所致肺部感染（支原体，衣原体，病毒，真菌）4肺脓肿1.掌握肺炎的临床表现、诊断与治疗。2.熟悉肺炎的分类、鉴别诊断。3.了解肺炎流行病学特点肺炎概述治疗临床表现病因，发病机制和病理135246诊断与鉴别诊断（确定诊断；评估严重程度；病原体）分类（解剖，病因，患病环境）流行病学肺炎概述终末气道肺泡肺间质定位病原微生物（细菌）理化因素免疫损伤过敏药物等致病因素定义肺炎概述•死亡率：门诊：1%-5%，住院：12%，ICU:40%•近年来肺炎发病率和死亡率升高:社会人口老龄化吸烟伴有基础疾病和免疫功能低下病原体变迁、HAP↑与不合理使用抗生素导致耐药性增加病原学诊断困难部分人群贫困化肺炎概述肺炎的发生取决于两个因素宿主肺炎病原体数量多,毒力强免疫防御系统损害空气，血流，蔓延，误吸，人工气道途径？肺炎概述治疗临床表现病因，发病机制和病理135246诊断与鉴别诊断（确定诊断；评估严重程度；病原体）分类（解剖，病因，患病环境）流行病学肺炎概述病因分类患病环境分类分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎(HAP)解剖分类大叶性肺炎间质性肺炎小叶性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎解剖分类大叶性肺炎间质性肺炎小叶性肺炎肺炎的解剖分类-大叶性肺炎大叶性（肺泡性）肺炎：病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔Cohn孔扩散至其他肺泡，致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。致病菌多为肺炎链球菌。X线胸片显示为肺叶和肺段的实变阴影。•小叶性（支气管性）肺炎：病原体经支气管引起细支气管、终末细支气管、肺泡的炎症。•致病菌有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、支原体、军团菌等。•常继发于其他疾病•X线胸片显示为沿肺纹理分布的不规则片状阴影，无实变征象。肺炎的解剖分类-小叶性肺炎大小叶肺炎X线鉴别：小叶性肺炎尽管可融合或聚集成片，但其密度深浅不一，往往不局限于一段、一叶的部位。间质性肺炎：以肺间质为主的炎症。•可有各种病原体、粉尘、药物引起，或为特发性。•异常体征少，症状？•主要引起气体弥散障碍。？•X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则玻璃状、网格状、条索状阴影，期间有高密度小点肺炎的解剖分类-间质性肺炎部位X线表现病原菌大叶性肺泡肺叶肺段大片实变影肺链小叶性细支气管沿肺纹不规则斑片影边缘肺链,金葡,终末细支气管密度浅模糊,下叶受累,病毒,支原体，军团菌肺泡间质性肺间质肺下部不规则条索影细菌,病毒,支原体,卡氏肺从肺门向外伸展,可呈网状囊虫，有小片肺不张三种解剖分类肺炎比较练习一下练习一下间质性肺炎患病环境分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎(HAP)第一节肺炎概述•医院外罹患的感染性肺实质炎症•肺炎链球菌、支（衣）原体、呼吸道病毒为常见病原体患病环境分类-社区获得性肺炎第一节肺炎概述指入院时不存在、不在潜伏期，入院后48小时内发病（包括老年护理院、康复院等）、包括呼吸机相关肺炎（VAP）卫生保健相关肺炎（HCAP）HAP：CAP=1：4，HAP为医院感染第1、2位，具有高发病率、高死亡率、高医院资源消耗的特点患病环境分类-医院获得性肺炎病因分类细菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎病原菌分布：治疗临床表现病因，发病机制和病理135246诊断与鉴别诊断（确定诊断；评估严重程度；病原体）分类（解剖，病因，患病环境）流行病学肺炎概述•病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where”在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征•症状：常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难•体征：重症见呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱肺炎概述治疗临床表现病因，发病机制和病理135246诊断与鉴别诊断（确定诊断；评估严重程度；病原体）分类（解剖，病因，患病环境）流行病学肺炎概述确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）评估严重程度（重症肺炎？）确定病原体（方法？）肺炎概述诊断程序1、确定肺炎诊断你认为下列哪种组合可以诊断肺炎A咳嗽，咳痰，B呼吸困难C胸痛D发热E氧饱和度下降F肺部查体出现实变体征或者湿罗音G痰培养培养出肺炎链球菌H肺部影像学出现片状浸润影或间质性改变。I昏迷J休克K白细胞升高或降低A+BA+C?..........A+B+C+.....k??影像学改变！！BUT...诊断程序1、确定肺炎诊断诊断思路：定性---是不是感染定位---是不是呼吸系统的感染是呼吸道感染OR肺炎？（2）鉴别诊断：肺结核：？？？肺癌：？？？肺血栓栓塞症？？非感染性肺部浸润？？诊断程序1、确定肺炎诊断诊断程序1、确定肺炎诊断确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）评估严重程度（重症肺炎？）确定病原体（方法？）肺炎概述•美国感染疾病学会/美国胸科学会，2007成人CAP处理共识指南：•主要标准：⑴需有创机械通气⑵休克需使用血管收缩剂•次要标准：⑴呼吸≥30次/分⑵氧合指数≤250⑶多肺叶浸润⑷意识或定向障碍⑸氮质血症（BUN≥7mmol/L）⑹白细胞＜4.0×109/L⑺血小板＜10×109/L⑻T＜36℃⑼低血压，需强力液体复苏•符合1项主要标准或3项次要标准即为重症，考虑ICU2、评估严重程度诊断程序呼吸，循环确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）评估严重程度（重症肺炎？）确定病原体（方法？）肺炎概述•痰检•经支气管镜或人工气道吸引•防污染样本毛刷•经皮细针活检•血和胸腔积液培养•尿抗原实验：军团菌和肺炎链球菌尿抗原•血清学（免疫学）检测•分子生物学技术注：仍有40-50%肺炎终为确定病原体，多为经验性治疗诊断程序3、明确病原体？？？？确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）评估严重程度（重症肺炎？）确定病原体（方法？）肺炎概述治疗临床表现病因，发病机制和病理135246诊断与鉴别诊断（确定诊断；评估严重程度；病原体）分类（解剖，病因，患病环境）流行病学肺炎概述•时机：使用抗生素的时机？停用抗生素的时机？•经验治疗：根据本地区、本单位流行病学资料。。。•抗病原体治疗：根据病原学等结果。。。。治疗抗感染治疗治疗CAP抗感染治疗常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌。青壮年，无基础疾病抗菌药物：青霉素、大环内酯类、第一代头孢菌素、喹诺酮类常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。老年人或有基础疾病抗菌药物：氟哇诺酮类、第二、三代头抱菌素、β-内酰胺类／β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南，可联合大环内酯类。治疗HAP抗感染治疗第二、三代头孢菌素，β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类碳氢酶烯类要点：：：广谱、强效、足量、联合HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合具有抗假单胞菌活性的β内酰胺类，广谱青霉素/β内酰胺酶抑制、碳青霉烯类的任何一种，必要时联合万古霉素、替考拉宁或利奈唑安CAP：β内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类，青霉素过敏者用喹诺酮类和氨曲南治疗HAP抗感染治疗治疗初始治疗后的评价和处理初始治疗后48～72h应对病情和诊断进行评价肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数患者需要7-10天或更长疗程。生命体征，氧饱和度，一般情况好转无改善甚至加重治疗转归治疗评价和处理体温下降----症状改善----临床状态稳定----白细胞逐渐降低或恢复正常----X线胸片病灶吸收较迟。初始治疗72h后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效治疗治疗无效的评价和处理特殊病原体感染如结核分支杆菌、真菌、卡氏肺孢子虫、病毒或地方性感染性疾病非感染性疾病误诊为肺炎出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)药物热肺炎是指发生在的炎症•A、肺实质，肺泡。•B、肺虚质，肺泡•C、肺间质，小气道•D、肺空质，肺间质和肺泡•E、肺泡，小气道•F、终末气道，肺泡，肺间质？•1、肺炎的分类？•2、肺炎的临床表现有哪些？•3、肺炎的诊断步骤？病因分类患病环境分类分类社区获得性肺炎（CAP）医院获得性肺炎(HAP)解剖分类大叶性肺炎间质性肺炎小叶性肺炎细菌性肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎非典型病原菌所致肺炎理化因素肺炎•病史：“5W”-“Who”:一般情况，如性别、职业、接触史等；“When”：暴露、发病时间，是否疫时；“Where”在社区、医院、疫区？“Why”和“How”询问病因、发病方式、自觉症状与特征•症状：常见咳嗽、咳痰，或原有呼吸系统症状加重，出现脓性痰或血痰伴或不伴胸痛；范围大可有呼吸困难•体征：重症见呼吸频率加快、发绀；典型表现为：叩浊、语颤增强、支气管呼吸音；并发胸腔积液：叩浊（或实）、语颤及呼吸音减弱肺炎概述确定肺炎诊断（诊断和鉴别诊断）评估严重程度（重症肺炎？）确定病原体（方法？）肺炎概述