肺部感染经验性抗生素治疗

肺部感染经验性抗生素治疗怎样估计病原体？病原体的估计流行病学宿主情况临床表现血常规检查肺部影像改变一、流行病学起病环境：1.社区获得感染：革兰氏阳性菌和不典型致病菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉杆菌，支原体，衣原体和病毒2.医院获得感染：革兰氏阴性菌，真菌，条件致病菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌，金葡菌等。根据当地病原体监测资料：某些病原体如真菌，寄生虫常呈地域分布上的差异。二、宿主情况年龄：成人：细菌，支原体和病毒；儿童：病毒职业：木工－曲菌；考古、养禽工－真菌；接触鸟粪者－隐球菌；养殖业－禽流感；医务人员－SARS个人生活习惯：生食鱼虾－肺吸虫；喜烧烤－肺囊虫；吸毒－金葡菌；嗜酒－厌氧菌生活环境：拥挤潮湿－结核；野外淋雨－肺炎链球菌；堆放谷物或潮湿－霉菌；中央空调－军团菌；牧区－肺包虫；境外旅游－当地流行致病菌二、宿主情况肺部基础疾病：支气管扩张症－G－杆菌，绿脓更常见；COPD反复发作－混合性细菌感染；肺间质病变－念珠菌；肺结核空洞－曲菌肺外基础疾病：DM－结核或金葡菌；脑血管病变或脑外伤手术后－厌氧菌；牙龈炎或鼻窦炎－厌氧菌；全身免疫机制受损－卡氏肺孢子虫、真菌、病毒、结核或非结核分枝杆菌；手术、化疗、放疗、人工气道、机械通气、应用广谱抗生素或糖皮质激素－条件致病菌或合并真菌混合感染三、临床表现起病缓急：结核-细菌-病毒痰的颜色、性状和气味：绿脓杆菌，克雷伯杆菌，肺炎链球菌，厌氧菌，白色念珠菌体征伴随症状四、血常规检查细菌感染病毒感染真菌感染五、肺部影像学肺炎链球菌：大叶实变影、支气管充气征，可合并胸腔积液革兰氏阴性杆菌：小叶性班片影、支气管周围分布克雷伯杆菌：肺上叶，叶尖裂影下垂病毒：肺间质改变金葡菌：大片多个病灶融合，肺囊肿样，可有液气胸结核：多样性真菌：多样。曲球菌（空洞内可见球型影）寄生虫：囊泡影内幼虫阴影怎样确定病原体？病原体的确定病原体的检测：1.病原体分离和鉴定标本（痰、胸水、血、BAL和组织活检）2.血清学检查：抗体的检测3.皮肤试验：结核，肺包虫，肺吸虫4.PCR5.组织病理学检查诊断性治疗抗生素无效的原因影响疗效的因素是什么？疾病因素病人因素治疗因素社会因素影响疗效的疾病因素是什么？病原体估计错误检测误差病原体耐药性重症肺炎和合并症误诊病原体估计错误未重视或未掌握流行病学资料临床资料收集不全面、不完整、不准确临床思维和临床判断不当病情不典型病原体迁延检测误差痰标本质量不高痰标本处理不妥：未立即送检；取材部位不当；未进行质控检测；未作定量培养；未选择合适的培养基和培养时间；技术人员水平痰培养结果分析错误抗体和皮肤试验假阴性或假阳性标本太小或表现不典型病原体耐药性耐药性估计错误耐药性测定误差混合感染耐药性的诱导和变迁重症肺炎和合并症胸片病变广泛或进展迅速出现多个器官功能损害脓胸、脓气胸、败血症、脓毒血症、肺外感染误诊临床资料收集不全、不完整、不准确设备条件经费病人依从性临床思维和判断不全影响疗效的病人因素是什么？易患因素全身免疫力降低慢性肺部疾病以往或合并治疗措施用药受限易患因素老龄：气道净化清除能力下降卧床、制动咳嗽无力痰引流差会厌功能障碍上呼吸道和口腔感染胃返流误吸气道阻塞营养不良心力衰竭全身免疫力降低DM肿瘤SLE肝肾功能不全艾滋病血液病：白细胞减少或缺乏症、再生障碍性贫血、淋巴瘤、白血病慢性肺部疾病病原体不同，耐药性较高：慢支、支扩、肺囊性纤维化、肺间质纤维化、慢性纤维空洞肺结核支气管和肺的病理损害和功能障碍，气道分泌物引流不畅气道免疫防御功能受损以往或合并治疗措施化疗放疗糖皮质激素免疫抑制剂气管插管和气管切开用药受限妊娠哺乳婴幼儿儿童老人肝肾功能不全粒细胞减少药物过敏经济条件影响疗效的治疗因素是什么？抗生素选择不当治疗方案缺陷执行方案存在问题严重不良反应抗生素选择不当抗菌谱不合的抗生素细菌耐药的抗生素肺组织亲和力低的抗生素副反应大的抗生素该联合用药时未联合用药该重拳猛击时未重拳猛击治疗方案缺陷剂量不足中重症肺炎未静脉用药没有按药物半衰期和药效学特点正确安排给药时间频繁换药总疗程不足联合用药药效减小执行方案存在问题病人未按医嘱用药药物稀释和溶剂选择的问题避光、避热冲配后失效严重不良反应过敏反应毒性反应二重感染干扰疗效判断影响疗效的社会因素是什么？药物质量抗生素管理经济负担国民文化和医学知识