病例讨论2

Welcome！李某某，女，71岁，退休。主诉：咳嗽、咳痰3个月，恶心10天，于2009年12月11日入院。主诉现病史现病史：患者3月前无明显诱因出现咳嗽、咳白色泡沫痰，并咽干、咽痛，无发热、乏力、盗汗，无胸闷、胸痛，未予特殊诊治。1月前于齐鲁石化医院行胸部CT示右肺病变，并住院治疗，先后给予青霉素、替硝唑、阿奇霉素、左克等治疗，复查胸部CT病灶无明显好转。继续应用头孢吡肟治疗4天，现咳嗽略有好转，仍咳白色粘痰。10天前患者在治疗过程中出现恶心，无呕吐、腹痛、腹泻。患者自发病以来，饮食睡眠差，二便正常，体重较前减轻约3kg。既往史：反流性食管炎病史20年，慢性胃炎病史3年。个人史：出生于原籍，于黑龙江省鹤岗市居住20年，其后到淄博生活至今。病史月经及婚育史：月经16岁，3-5天/28-30天，50岁。育有3个儿子，2个女儿，丈夫因患肝癌去世。家族史：其长子因胃癌去世。病史T、P、R、BP正常，发育正常，营养一般，神志清，精神差，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈软，气管居中，双侧胸廓呼吸动度均等，胸骨无压痛，双肺叩清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心浊音界不大，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查未见异常，双下肢无水肿。其余查体阴性。体格检查2009-11-19胸部CT（见下页）院外辅助检查（齐鲁石化医院）2009-11-192009-11-192009-12-03胸部CT（见下页）院外辅助检查（齐鲁石化医院）2009-12-032009-12-032009-12-04支气管镜：喉部、主气管、隆突未见异常，右肺上叶管口处可见炭末样改变，有大量分泌物，未见新生物，血运丰富，触之易出血。余气管未见异常。支气管镜毛刷细胞学及抗酸杆菌均阴性。院外辅助检查（齐鲁石化医院）其他外院辅助检查（齐鲁石化医院）血清学：血沉104mm/h，两次肺炎支原体抗体阴性，风湿系列正常，肿瘤系列及其余常规血清学检查均正常。尿、便常规正常。痰抗酸杆菌及一般细菌培养、霉菌培养、痰细胞学检查均正常。院内辅助检查血清学：（1）白细胞10.57×10^9/L，中性粒细胞63.5％，血沉106mm/h，血CA-153为34U/ml（0-28为参考区间）。（2）血生化、血凝四项无特殊异常，结核抗体阴性，三大抗体阴性，乙肝五项阴性。尿常规、便常规、隐血正常。多次痰抗酸杆菌、结核菌培养、霉菌培养、痰细胞学诊断均为阴性。PPD试验阴性。肺功能：报肺通气功能重度降低。诊疗情况入院后给予抗感染、祛痰及对症支持治疗，可乐必妥0.5静滴qd、头孢吡肟1.0静滴bid、菲得欣100ml静滴qd，效果欠佳，仍有咳嗽、咳痰。于12月14日行胸部CT检查示肺部病变较前增多，给予肺穿刺，并将达力能调整为齐佩能1.0静滴q12h。2009-12-142009-12-1412月14日穿刺病理：查见小片肺组织，并见肺泡上皮增生及少许炎细胞浸润。于12月17日再次肺穿刺。2009-12-172009-12-17讨论:诊断与鉴别诊断穿刺病理回报：隐原性机化性肺炎