病例采集及分析

病史采集1统一问诊技巧（2分），每道题目都是一样的，时间都是7分钟，所以后面就不重复了。（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）（四）暗示性问诊（扣0.5分）试题编号：001简要病史：男性，56岁，发热伴右下肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：右下肢丹毒总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①发病诱因，有否足癣，皮肤破损等（1分）②发热情况、具体体温，有无寒战（2分）③下肢皮肤红、痛的特点，如范围边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有无影响（2分）④伴随症状：有无全身中毒症状（2分）⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）试题编号：002简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。诊断：风湿性关节炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）③发病前上呼吸道感染病史（1分）④小关节有无肿痛和晨僵（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史（2分）试题编号：003简要病史：男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：开放性胸外伤、右侧气胸总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）③伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）2.诊疗经过（2分）①伤口是否覆盖、按压（1分）②是否作过简单处理或注射TAT（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）试题编号：004简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肺结核总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）试题编号：005简要病史：男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：尿路结石总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①疼痛性质和特点：包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？隐痛？顿痛？）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）②发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）③饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.既往有无类似发作及腹部手术史（1分）3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）试题编号：006简要病史：男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：高血压病总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）②伴随症状：恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）③诱因（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无高血压病史及家族史（1分）2.有无继发性高血压疾病的因素：肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）4.有无药物过敏史（0.5分）试题编号：007简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）④是否测量过血压，血压值多少（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.有无胆道系统疾病、胆结石史（1分）3.有无溃疡病史（1分）试题编号：008简要病史：男性，20岁，发热伴鼻塞2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性上呼吸道感染总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1.5分）2.与该病有关的其他病史：既往耳鼻喉科病史（1.5分）试题编号：009简要病史：男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：冠心病，心绞痛总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）（二）相关病史（3分）1.药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）试题编号：010简要病史：女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性阑尾炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）④有无类似发作史（1分）2.诊疗经过（2分）①其他科室诊疗情况（1分）②血、尿、便常规结果（1分）（二）相关病史（3分）1.胃肠道病史2.尿路结石史3.妇科病史试题编号：011简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：急性肾小球肾炎总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）试题编号：012简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：肝硬化腹水总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）②下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分）试题编号：013简要病史：男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管哮喘总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物及其他过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）试题编号：014简要病史：男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断：支气管扩张症总分：15分一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）（二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟