乳腺癌分期

乳腺癌分期2010.4.22分期由来—TNM分期发展1953年国际抗癌联盟(InternationalUnionAgainstCancer,UICC)应用TNM分期系统首先对乳腺癌进行临床分期1977年美国癌症联合会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)依据TNM提出了自己的乳腺癌分期系统1987年UICC和AJCC达成一致，形成了第4版乳腺癌TNM分期标准1997年和2002年进行了修订，形成第5版和第6版TNM分期系统印象乳腺癌2010NCCN指南仍依据2003年第六版AJCC分期，第七版分期较第六版变化不大新型影像学(乳腺钼靶、超声、MRI）和病理学诊断技术[如前哨淋巴结活检（Sn）和淋巴结免疫组化检查（IHC）]应用于分期锁骨下（即腋窝第三水平）、锁骨上及内乳淋巴结在分期中的重新界定受累腋窝淋巴结数量加入分期系统亚型细化、精确量化cT=pTN≠pNcT=pT（肿瘤大小应精确到0.1cm）TX不能评价的原发性肿瘤T0无原发肿瘤证据Tis原位癌Tis（DCIS）导管原位癌Tis（LCIS）小叶原位癌Tis（Paget’s）不伴肿瘤的乳头Paget’s病注：伴有肿瘤的Paget’s病根据肿瘤的大小进行分期T1肿瘤最大径≤2cmT1mic微小浸润的最大径≤0.1cmT1a0.1cm＜肿瘤最大径≤0.5cmT1b0.5cm＜肿瘤最大径≤1.0cmT1c1.0cm＜肿瘤最大径≤2.0cmT22.0cm＜肿瘤最大径≤5.0cmT3肿瘤最大径＞5.0cmT4任何大小的肿瘤，直接侵犯到胸壁（a）或皮肤（b）T4a肿瘤已侵犯到胸壁，但不包括胸肌T4b乳房皮肤水肿（包括皮肤橘皮样改变）或溃疡或同侧乳房卫星状皮肤结节T4cT4a和T4bT4d炎性乳癌区域淋巴结（N）分期临床分期病理分期主要的淋巴引流路线：1、腋窝淋巴结；2、胸肌间淋巴结；3、内乳淋巴结；4、锁骨上淋巴结；5、两侧交通路线（连接两侧内乳淋巴结）12345腋窝淋巴结分组第一组：胸小肌下缘以下；第二组：胸小肌上、下缘之间；第三组：胸小肌上缘上方（腋顶或锁骨下）顺序转移，保乳手术只需解剖第一、二组ⅠⅡⅢ注：ALN—腋下淋巴结IMN—内乳淋巴结Sn—前哨淋巴结活检“sentinelnode”ITC—孤立肿瘤细胞“临床阳性”：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。N≠pN临床分期(N)病理分期（pN）Nx无法评估N0无转移N1ALN临床阳性，活动N2aALN临床阳性，融合或固定N2bIMN临床阳性，但ALN阴性N3a锁骨下淋巴结阳性N3bALN临床阳性，并IMN临床阳性N3c锁骨上淋巴结临床阳性pNx无法评估pN0ITC≤0.2mmpN1mi0.2mm＜微小转移≤2.0mmpN1a1-3个ALN阳性pN1bIMN阳性（sn）pN1cIMN阳性（sn）伴1-3个ALN阳性pN2a4-9个ALN阳性pN2bIMN临床阳性，但ALN阴性pN3a≥10个ALN转移，或锁骨下转移pN3bIMN临床阳性，并≥1个ALN阳性或IMN阳性（sn）并＞3个ALN阳性pN3c锁骨上淋巴结转移内乳（IM）淋巴结转移对分期的影响：取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移TNM分期变化0期：TisN0M0Ⅰ期：T1N0M0ⅡA期：T0-1N1M0，T2N0M0ⅡB期：T2N1M0，T3N0M0ⅢA期：T0-2N2M0，T3N1-2M0ⅢB期：T4N0-2M0ⅢC期：任何T，N3M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1不同的分期形式、标识如果无疾病进展的证据，未接受过术前化疗，术后影像学检查（且诊断后4个月内进行）发现存在远处转移，分期可以更改。临床TNM分期(cTNM):为手术治疗提供依据,所有资料都通过原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得。病理TNM分期(pTNM):用来评估预后和决定是否需要辅助治疗,综合了临床分期和病理学检查结果。复发瘤TNM分期(rTNM):当患者无瘤生存一段时间后复发时所收集到的信息,是为进一步治疗作依据曾接受新辅助治疗的TNM分期(yTNM)分期变化第五版第六版微小转移和ITC的量化区分检测手段标识符的应用依据淋巴结转移数目分期锁骨下淋巴结转移内乳淋巴结转移锁骨上淋巴结转移最大径≤2mm为微小转移，属pN1a无只要腋窝淋巴结不发生融合和固定均归为pN1没有单独区分锁骨下淋巴结和腋窝淋巴结转移pN3M1(临床Ⅳ期)≤0.2mm都定义为pN0（i+），≤2mm,但必须0.2mm,属于pN1mi前哨淋巴结活检、免疫组化及分子生物学技术根据腋窝淋巴结受累的数目并结合临床征象，分别归属于pN1～pN3N3a取决于检测方法以及是否同时有腋窝淋巴结转移N3,并分出新的ⅢC期(任何T,N3M0)分期对预后的价值T、N界定的意义组合TNM的意义DatafromtheNationalCancerDataBase(CommissiononCanceroftheAmericanCollegeofSurgeonsandtheAmericanCancerSociety)diagnosedinyears2001–2002.Stage0includes30,263;StageI,85,278;StageIIA,43,047;StageIIB,17,665;StageIIIA,13,983;StageIIIB,4,533;StageIIIC,6,741;StageIV,10,135Percentsurvivalat5yearsbysizeofprimarytumorandnumberofnodesinvolved.AmericanJointCommitteeonCancer•2010AmericanJointCommitteeonCancer•2010Observedsurvivalratesfor211,645caseswithcarcinomaofthebreast.分期对新辅助化疗后患者预后的判定价值刘艳辉，等．新辅助化疗后的乳腺癌AJCCTNM分级与预后关系的评价132例初诊分期为II期或III期的患者接受新辅助化疗后，对其残存肿瘤重新分期，以判断预后。第七版变化要点T0、T1伴淋巴结微小转移N1mi的分期由IIA降期为IBMx被去除：新分期去除了Mx（远处转移不能评估）。cM0(i+):无远处转移的临床或影像学证据，但通过免疫组织化学（immunohistochemical,IHC）或分子生物学在外周血、骨髓或其他非区域淋巴结组织发现不超过0.2mm的微小转移灶M1:通过临床、影像学活组织学发现大于0.2mm的转移灶M0包括M0(i+).乳腺癌治疗规范----浸润性乳腺癌放疗相关中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2008版）外科腋窝分期——I、IIA和IIB期乳腺癌前哨淋巴结(SLN)检测代替腋窝清扫术是乳癌外科手术的又一次革命前哨淋巴结无转移不做清扫者腋窝复发统计作者病例数中位随访期腋窝复发率Giuliano200067390Veronesi2001285140Roumen2001100241（1）Reitsamer2002116220Chung2002206263（1.4）Veronesi2003167460Blanchard2003685291（0.1）Winchester2004614281（0.16）Janssen2004401262（0.5）放疗在乳腺癌综合治疗中的应用早期患者保乳术后的根治性放疗改良根治术后高危患者的放疗新辅助化疗后可手术乳腺癌的放疗局部区域性复发患者的放疗远处转移的姑息性放疗早期I、IIA、IIB或IIIA（仅T3，N1，M0）期：1、保乳术加外科腋窝分期根据腋窝淋巴结阳性数选择放疗方案腋窝淋巴结阳性数量放疗方法全乳加瘤床锁骨上内乳≥4个√√考虑1~3个√考虑考虑阴性√2、早期乳癌全乳切除术+外科腋窝分期术后病理放疗方案腋窝淋巴结肿瘤大小切缘脉管瘤栓胸壁锁上内乳≥4个√√考虑1~3个强烈考虑强烈考虑考虑阴性5cm阳性（或）√阴性≤5cm1mm考虑阴性≤5cm≥1mm伴有考虑新辅助化疗后临床分期为IIA、IIB、IIIA（仅T3，N1，M0）有保乳意向患者，新辅助化疗后，行保乳或全乳切除术后，根据化疗前肿瘤特征，行术后辅助放疗临床分期为IIIA（不含T3，N1，M0）、IIIB、IIIC期患者（非炎性乳腺癌）应用新辅助化疗后的治疗：全乳切除+I/II级腋窝清扫：胸壁和锁骨上区域放疗[内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗，即使无临床受累证据，也可考虑内乳区放疗]±延迟性乳房重建保乳手术+I/II级腋窝清扫：全乳和锁骨上区域放疗（内乳淋巴结受累者应同时做内乳区放疗）内乳淋巴结照射的争议内乳淋巴结临床复发率低：0-7%内乳淋巴结（+）：10%内乳淋巴结(－)：6%治疗内乳淋巴结的疗效不确切照射内乳淋巴结的副作用降低对化疗的耐受性充血性心力衰竭复发乳腺癌的相关放疗保乳术后放疗方案的改进---低分割放疗缩短放疗时间晚反应的评价美容效果的评价疗效评价我科各种方案治疗天数比较45Gy/1.8Gy/25f/5w+15Gy/2Gy/7.5f(1.5w)=6.5w=44---46天45Gy/2Gy/22.5f/4.5w+15Gy/2Gy/7.5f(1.5w)=6w=42---44天瘤床同步加量：46Gy/2Gy/23f/4.5w+14Gy/0.6Gy/23f(4.5w）=4.5w=30-32天保乳术后调强放疗全乳IMRT45Gy/20f,2.25Gy/f瘤床同时boost56Gy/20f,2.8Gy/f,电子束治疗周期约为4周Freedman，Four-WeekCourseofRadiationforBreastCancerUsingHypofractionatedIntensityModulatedRadiationTherapyWithanIncorporatedBoost，IntJRadiationoncologyBiolphy，2007，68：347-353.