周围神经病损(完整版)

LOGO周围神经损伤的康复SchoolofBasicMedicalScience,LanzhouUniversity周围神经（Peripheralnerve）：是由脑和脊髓以外的神经节、神经丛、神经干及神经末梢组成。是由运动纤维、感觉纤维和自主神经纤维组成的混合神经。运动神经纤维脑神经12对感觉神经纤维脊神经31对交感神经纤维副交感神经纤维周围神经的组成脊神经干的分支分支脊膜支椎管脊髓被膜、韧带交通支白交通支灰交通支内脏、腺体、立毛肌后支躯干后部深层肌、皮肤前支胸神经：节段性分布颈丛：C1~C4腰丛：骶丛：腰骶干：S1~5，Co1臂丛：C5~C8、T1大部分脊神经分支神经痛：感觉神经分布区发生剧痛，而神经传导功能正常。2周围神经损伤：周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤。3神经病：由于炎症、中毒、营养缺乏、代谢障碍、外伤等引起的病变，旧称神经炎。.神经失用多由挤压和药物损害引起，一般6个月可自行恢复3神经断裂多由严重的拉伤和切割伤所致，必须手术修复。2神经轴突断裂多由挤压和牵拉伤引起，可自行恢复，轴突再生时间较久。周围精神损伤的分类机械性：2.获得性的2.获得性的压迫、牵拉、断离、A.中毒：A.原因不明性感染撕裂伤、火器伤、金属：砷、汞、铝、铊、锰溶剂：己烷、四氯化碳、有机磷药物：氯喹、长春新碱、呋喃类等饮食：山黧豆、河豚、毒覃动物毒素：毒蛇B.代谢障碍：糖尿病、肾功能衰竭、肝功能衰竭、吡咯紫质沉着症、慢性甲状腺机能不足C.营养缺乏维生素B12、B6、叶酸、蛋白质、烟酸、核黄素、硫胺D.其他：癌、骨髓瘤、结缔组织疾病急慢性髓鞘病（Guillain-Barre综合症）、复发性髓鞘病、疫苗后髓鞘病、婴儿髓鞘病B.中毒引起：白喉毒素铅、碲、砷中毒六氯苯中毒氰化物中毒AETT中毒C.代谢障碍：糖尿病白蛋白异常慢性摩擦伤2.缺血性：胶原血管病其它血管病糖尿病动脉粥样硬化3.感染性：带状疱疹麻风其他病毒感染4.其它：淀粉样变肿瘤粘液多糖病神经周炎热、冷损伤电击损伤放射损伤周围神经病损的康复评定一、运动功能的检查与评定1.观察畸形、肌肉萎缩、肿胀的程度及范围，必要时用尺测量或容积仪测量对比。2.肌力和关节活动范围测定。也应对耐力、速度、肌张力予以评价。3.运动功能恢复情况评定英国医学研究院神经外伤学会将神经损伤后的运动功能恢复情况分为六级，这种分法对高位神经损伤很有用。周围神经损伤后的运动功能恢复等级0级（M0）肌肉无收缩1级（M1）近端肌肉可见收缩2级（M2）近、远端肌肉均可见收缩3级（M3）所有重要肌肉能抗阻力收缩4级（M4）能进行所有运动，包括独立的或协同的5级（M5）完全正常周围神经病损的康复评定二、感觉功能评定1.感觉检查2.感觉功能恢复评定英国医学研究院神经外伤学会也将其分为六级。0级（S0）感觉无恢复1级（S1）支配区皮肤深感觉恢复2级（S2）支配区浅感觉和触觉部分恢复3级（S3）皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失4级（S3+）感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复5级（S4）完全恢复周围神经病损的康复评定三、ADL能力评定四、电生理学评定对周围神经病损，电生理学检查具有重要的诊断和功能评定价值。常用的方法有以下几种：1.强度—时间曲线检查2.肌电图检查3.体感诱发电位检查康复治疗目的：防止并发症，促进受损神经再生，保持肌肉质量，迎接神经支配，以促进运动功能与感觉功能的恢复，最终提高患者的生活质量和工作能力。预防与治疗并发症促进神经再生增强肌肉质量增强肌力促进感觉功能恢复预防与治疗并发症防止局部水肿防止肢体挛缩与变形防止继发性损伤促进神经再生物理疗法药物保持肌肉质量，迎接神经再支配减轻失神经性肌肉萎缩肌电生物反馈疗法增强肌力，恢复运动功能肌力一级肌力二至三级肌力四级功能性活动和日常生活活动训练作业治疗促进感觉功能恢复异常感觉者实体感缺失者感觉训练心理治疗减轻心理障碍治疗性游戏作业治疗、臂丛神经损伤臂丛由C5-8前支和T1前支大部分组成。C5神经根主要形成腋神经，支配三角肌；C6神经根主要形成肌皮神经，支配肱二头肌；C7神经根主要形成桡神经，支配上肢伸肌群；C8神经根主要形成正中神经，支配指屈肌群；T1神经根主要形成尺神经，支配手内部肌群。（2）主要分支病因臂丛神经损伤并不少见，上肢的过度牵拉、锁骨和第一肋骨骨折、肩关节脱位、锁骨上窝外伤、刀刺伤、颈部手术等，均可引起臂丛神经的全部或部分损伤。据国内统计，臂丛损伤的主要病因依次为牵拉伤、压砸伤、切割伤、医源性损伤（产伤、手术伤、药物性损伤）、火器伤、放射性损伤等。损伤的类型和表现根据损伤的部位可分为根性损伤、干性损伤、束性损伤和全臂丛损伤四类。⑴神经根损伤：可分为上臂丛神经损伤和下臂丛神经损伤。⑵神经干损伤：可分为神经上干（C5，6）、中干（C7）、和下干（C8T1）损伤。⑶神经束损伤：⑷全臂丛神经损伤臂丛神经损伤——康复治疗4.康复治疗（1）减轻局部炎症水肿，促进神经再生：（2）止痛治疗：（3）感觉重建：（4）增强肌力：（5）防治软组织挛缩和关节僵硬：（6）治疗肿胀：（7）心理治疗：（8）作业治疗和职业治疗：5.手术治疗若保守治疗3个1月而无效，可考虑手术治疗，常见的手术有臂丛探查术、神经移位术。腋神经（C5，6）损伤腋神经发自后束肌支：支配三角肌和小圆肌皮支：分布于肩关节和肩部皮腋神经损伤——方肩畸形。腋神经（C5，6）损伤1.病因肩关节的骨折脱位，尤其是后脱位和肱骨上端骨折，肩后部的撞伤或打击伤可造成腋神经损伤。此外，手术误伤、使用腋杖不当、大重量腰椎牵引时的腋下固定带也可损伤腋神经。2.临床表现腋神经损伤后出现上肢外展困难、外旋无力，三角肌萎缩，失去肩部丰满外形，三角肌区皮肤感觉障碍。3.康复治疗综合应用运动疗法（被动运动、肩关节主动外展活动、抗阻外展运动等）、物理治疗（神经肌肉电刺激、短波或微波透热、激光照射、磁疗等）、药物等促进神经再生，增加肌力，促进肩部感觉恢复。治疗时要注意预防肩关节内收及内旋挛缩。为防止肱骨头下方脱位，可用肩吊带。肌皮神经（C5，6）损伤肌皮神经先肌后皮发自外侧束，在肱二头肌深面下行，支配肱二头肌、肱肌和喙肱肌（即臂肌前群），在肘关节稍上方穿出深筋膜称前臂外侧皮神经，分布到前臂外侧的皮肤。肌皮神经（C5，6）损伤1.病因在肩、腋部的切割伤及撕脱伤可累及肌皮神经，但同时常伴有血管和其他的神经损伤。2.临床表现肌皮神经损伤后出现屈肘困难，肱二头肌腱反射消失，前臂外侧感觉减退。注意在肌肉发达的病人中，肱桡肌可代偿为屈肘肌，屈肘动作仍可存在。3.康复治疗治疗重点应放在恢复肱二头肌的功能上。早期肌力在3级以下时，可利用滑板或在平滑的桌面上洒上滑石粉进行减重屈肘训练。肌力达3级以上时，进行抗阻练习，哑铃、沙袋、弹簧拉力器、甚至家庭日用品如水桶均可利用。要注意防止肘关节伸展挛缩，可应用屈肘吊带。酌情应用物理治疗和神经营养药物治疗。如果肱二头肌恢复差、恢复慢，可以训练桡神经支配的肱桡肌，代偿屈肘功能。桡神经发自后束，经肱三头肌深面沿桡神经沟下行，至肱骨外上髁前方分为浅、深两支臂部支配肱三头肌和肱桡肌浅支（皮支）与桡动脉伴行，至前臂中、下1/3交界处转向手背，分布于手背桡侧半及桡侧两指半近节背面的皮肤。深支（肌支）穿至前臂背侧深、浅屈肌之间下行支配前臂伸肌。桡神经损伤——垂腕征桡神经（C5-8，T1）损伤1.病因在上肢周围神经中，桡神经最易遭受外伤。其损伤多数是肱骨干骨折所引起。此外，腋杖压迫、上肢置于外展位的手术、桡骨颈骨折及大量骨痂生成等都可损伤桡神经。2.临床表现垂腕、垂指、前臂旋前畸形、手背桡侧尤以虎口部皮肤有麻木区或感觉障碍。无垂腕畸形，亦无虎口背侧皮肤感觉丧失。3.康复治疗康复的重点为恢复运动功能。应用支具使腕背伸30°、指关节伸展、拇指外展，并进行被动运动，以避免关节强直和肌腱挛缩。如已经发生了挛缩，则可进行被动牵伸、按摩、超声波治疗、中频电疗、温热治疗等。伸腕伸指肌的锻炼方法较简单，应鼓励病人回家后继续锻炼。病例：桡神经损伤患者：沈某女22岁车祸引发左上臂牵拉致桡神经损伤临床表现：左腕无法抬起，感觉消失，左手伸腕、伸指肌力0级．医生诊断：左臂部桡神经损伤正中神经发自内、外侧束，沿肱二头肌内侧沟随肱动脉下行到肘窝，再下行于前臂正中，位于前臂浅、深屈肌之间