肩关节松动技术

关节松动技术（肩关节）定义：通过徒手的被动运动，利用较大的振幅、低速度的手法，使活动受限的关节恢复到正常或接近正常关节活动度，从而改善关节运动障碍的治疗方法。临床上常用来治疗关节功能障碍如疼痛、活动受限或僵硬等。基本运动生理运动：指关节在生理范围内完成的活动。如关节的屈/伸、内收/外展、旋转等。附属运动：如滑动、滚动、分离（包括垂直分离和水平分离）或牵引等。生理运动和附属运动的关系：治疗时通常在改善关节的生理运动之前，先改善关节的附属运动；而关节附属运动的改善，又可以促进关节生理运动的改善。附属运动的形式摆动滚动滑动分离和牵拉挤压旋转摆动：骨的杠杆样的运动叫摆动，关节的摆动包括屈、伸、内收、外展、旋转，即生理运动，摆动时要固定关节近端，关节远端做往返运动。摆动必须在ROM＞60%（正常时）才可应用。例如，肩关节前屈的摆动手法，至少要在肩前屈达到100°时才应用，如果没有达到这一范围应先用附属运动手法来改善。滚动：特点是两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点均不相同，滚动中产生骨骼的角运动（摆动）。滚动的方向与骨骼运动的方向相同（无论是凸面还是凹面）。如果只单独发生滚动将产生骨骼面一端的压迫及另一端的分离。因此以此方式被动牵张关节是产生关节面的压迫，有可能造成关节损伤。功能正常的关节，纯粹的滚动是不会单独发生的，一定会伴随滑移及旋转。滑动：一个骨骼滑过另一骨骼称为滑动。特点是对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合，可为扁平或弯曲，一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接触。单纯的滑动不会发生在关节内，因为事实上两关节面并非完全吻合。滑动的方向取决于移动面是凸面或凹面。凹凸定律运动的关节面为凸面时，滑动的方向与骨的角运动方向相反运动的关节面为凹面时，滑动的方向与骨的角运动方向一致分离和牵拉统称为牵引分离：当外力作用使构成关节两骨表面呈直角相互分开时称分离或关节内牵引。牵拉：当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称牵拉或长轴牵引。区别分离：外力与关节面垂直，两骨必须分开。牵拉：外力与骨长轴平行，关节方向可以不分。挤压指两骨骼间关节腔减小。挤压通常发生在载重的肢体及脊柱关节；肌肉收缩时会发生某种程度的挤压，可提高关节的稳定性。一骨骼在另一骨骼上滚动时，形成角度处的一端也会产生某些压迫。正常间歇性的挤压负荷使得滑膜液可以流动，从而维持软骨的营养。不正常的高强度挤压负荷会使软骨发生退行性变。旋转指一骨骼在另一骨骼上旋转。特点是骨骼沿着一静止的机械轴做旋转。骨骼在旋转时，其运动的骨骼面上的同一点将画出一个圆弧。在关节内，旋转很少单独发生，多半与滚动和滑动一起发生。治疗平面假想的平面平行于关节面垂直于关节的轴心治疗时属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于或是垂直于治疗平面•滑动（gliding）手法施力的方向平行于治疗平面•滚动（rolling）手法施力的方向沿着治疗平面变化手法等级Matland分级标准Kaltenborn手法的分级标准Matland分级标准Ⅰ级：治疗者在病人关节活动的起始端，小范围，节律性地来回松动关节。Ⅱ级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，但不接触关节活动起始和终末端。Ⅲ级：治疗者在病人关节活动允许的活动范围内，大范围，节律性来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。Ⅳ级：治疗者在病人关节的终末端，小范围、节律性地来回松动关节，每次接触到关节活动的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。Ⅰ、Ⅱ级治疗因疼痛引起的关节活动受限；Ⅲ级治疗关节疼痛并伴有僵硬；Ⅳ级治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化。IIIIIIIIIIIIIVIVAB起始端终末端A-B关节活动允许范围关节松动技术分级（Maitland）Kaltenborn手法的分级标准Ⅰ级：使关节内压迫状态缓解的分离力，关节面尚未被牵开的力度。Ⅱ级：关节周围组织松弛，由于结缔组织的紧张，当运动停止时治疗者可以感到有一种使关节分离或滑动的力。Ⅲ级：分离的力或是滑动的力超过了限制关节活动的紧张感。治疗者可以试探着通过牵张挛缩的软组织，引起关节内较大的运动。Kaltenborn手法的分级标准Kaltenborn手法选择关节以疼痛为主要特征时使用Ⅰ～Ⅱ级持续牵拉技术。关节以僵硬、活动受限为特征时使用Ⅲ级持续牵拉技术扩大关节活动度（Ⅲ级主要处理关节内活动丧失导致的关节功能性运动障碍）。M与K的本质区别澳洲的Maitland（麦特兰德）理论基础是神经生理学（痛觉闸门）；北欧的Kaltenborn（卡亭伯）应用的是机械原理（凹凸法则）。正常的关节活动末端感觉软：肌肉限制了关节进一步活动，如肘关节或膝关节的屈曲。韧：关节囊或关节周围韧带等软组织的牵拉所遇到的感觉，如肩关节和髋关节的旋转。硬：骨与骨的相互碰撞的感觉，如伸肘和伸膝时的感觉。异常的关节活动末端感觉松弛：ROM末端无任何阻力，活动范围明显超过正常，常见于神经麻痹。痉挛：由于肌肉痉挛而产生的一种回弹感觉，如脑卒中时的肢体痉挛。阻滞：关节活动突然受限，有一种被卡住的感觉，如关节内骨剌，游离体等。发条感：半月板损伤。泥泞感：关节内积液。治疗作用缓解疼痛力学作用•促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的营养•防止因活动减少引起的关节退变神经作用•抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈改善关节活动范围关节不活动•组织纤维增生•关节内粘连•肌腱、韧带和关节囊挛缩Ⅲ、Ⅳ级手法•直接牵拉了关节周围的软组织•保持或增加其伸展性增加本体反馈提供下列本体感觉信息•关节的静止位置和运动速度及其变化•关节运动的方向•肌肉张力及其变化临床应用适应症力学因素引起的关节功能障碍a、关节疼痛、肌肉紧张及痉挛b、可逆性关节活动降低c、进行性关节活动受限d、功能性关节制动进行性关节活动受限/功能性关节制动a、维持现有的活动范围b、延缓病情发展c、预防因不活动引起的其它不良影响禁忌症关节活动已经过度外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）关节的炎症（感染性炎症的急性期）恶性疾病未愈合的关节内骨折手法操作程序1、患者体位通常为卧位或坐位，舒适、放松、无痛，尽量暴露所治疗的关节并使其放松。2、治疗师位置及操作手法凡靠近患者身体的手称内侧手，远离患者身体的手称外侧手；靠近患者头部一侧的手称上方手；靠近患者足部一侧的手称下方手。3、治疗前评估4、手法应用技巧：a手法操作的运动方向b手法操作的幅度：治疗疼痛时，手法应达到痛点，但不超过痛点治疗僵硬时，手法应超过僵硬点操作中，手法要平稳，有节奏不同的松动速度产生的效应不同：小范围、快速度可抑制疼痛大范围、慢速度可缓解紧张或挛缩c、手法操作的强度：活动范围大的关节如髋关节、胸腰椎，手法的强度可以大一些，移动的幅度要大于活动范围小的关节，如手腕部关节和颈椎关节。d、治疗时间：每次治疗时一种手法可以重复3-4次，治疗的总时间在15-20分钟。根据患者对治疗的反应可以每天或隔天治疗一次。e、治疗反应：轻微疼痛多为正常治疗反应，通常在4-6小时后消失如第二天仍未消失或较前加重，提示手法强度太大如经3-5次正规治疗症状仍无缓解或反而加重，应调整方案。肩关节解剖肩关节组成盂肱关节：由肩胛骨的关节盂与肱骨头连接而成的球窝关节。因肱骨头的面积远大于关节盂的面积，且韧带薄弱，关节囊松弛，故盂肱关节是人体中运动范围最大、最灵活的关节。关节盂唇加深关节盂凹，有保持关节稳定的功能。关节盂缘塌陷或缺损和关节盂唇前缘撕裂为造成习惯性肩脱位的原因。成年至45岁以后，由于骨质增生，结节间沟变窄常可继发肱二头肌腱鞘炎。此外，外伤、炎症等因素可导致肱二头肌长腱粘连，从而影响肩关节活动。大结节骨折移位、冈上肌腱炎或肩峰下滑囊炎均为造成盂肱关节外展活动受限的原因。第二肩关节：喙突肩峰弓与肩峰下滑液囊之间的功能关节。其构成有大结节、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韧带、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨头向上方移动及滑轮作用。肩峰下滑液囊的功能是缓冲压力。肩锁关节：由肩峰与锁骨远端部所构成的半关节，借关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌腱附着部和喙锁韧带等组织连接而成。肩锁关节参与两组活动，使肩胛骨垂直向上或向下和肩胛骨关节盂向前或向后，前者是耸肩活动，后者类似推铅球活动。喙突锁骨间机制：也称第2肩锁关节，由喙锁韧带来保持肩胛骨与锁骨间的恒定关系，保证了肩锁关节在垂直方向上的稳定。肩胛胸廓关节：肩胛骨与胸壁之间并无关节，但在功能上可视为肩胛骨与胸廓结合的机能关节，位置为第2肋至第7肋。肩胛骨和胸廓间隙被前锯肌分为前后二部。肩胛下肌与前锯肌间的前间隙为腋窝的延续部，含疏松结缔组织，肩胛下动静脉、肩胛下神经及胸背神经干。前锯肌和胸廓外部筋膜之间为后间隙，充填以蜂窝组织，肩胛骨在此间隙沿胸壁活动。胸锁关节：胸骨与锁骨的近端部构成的鞍状关节，关节内有关节盘。由锁骨内端、胸骨柄的锁骨切迹与第一肋软骨组成，被关节囊及韧带围绕固定，其中包括胸锁前后韧带以及与对侧锁骨相连的锁骨内韧带。因此锁骨稳定而不易脱位。胸锁关节的后部为大血管、气管、食管及胸膜顶部。胸锁乳突肌位于关节囊前部的内侧，胸大肌的胸骨头及锁骨头在关节囊的前下部，两肌的协调作用保证了关节的稳定。肩关节的功能解剖骨：与肩关节有关的骨有锁骨、肩胛骨、肱骨，并且间接地与胸骨、肋骨、胸椎有关。胸骨：胸骨在胸廓的前部，从上端的剑突到下端的胸骨柄均可摸到。锁骨：注意：锁骨的弯曲，它的内侧部是凸向前，而外侧部是凹向前肩胛骨肩峰可在肩关节的上方摸到，随肩峰向后为肩胛冈，前方，在锁骨的下方可摸到喙突。若肩肌放松，肩胛骨的内侧缘和外侧缘容易触摸到。肩胛骨的下角为内、外侧缘的交会点。上角因有肌肉覆盖不易摸。肩胛骨的运动肩胛骨也叫胛骨、琵琶骨。位于胸廓的后面，是三角形扁骨，介于第2-7肋之间。分为两个面、三个角和三个缘。前面为肩胛下窝，是一大而浅的窝。后面有一横行的骨嵴，称肩胛冈，冈上、下的浅窝，分别称为冈上窝和冈下窝。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰。外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为计数肋的标志。内侧缘长而薄，对向脊柱。外侧缘肥厚，对向腋窝。肩胛骨、锁骨和肱骨构成肩关节。肩胛骨位于背部外上方。肩胛骨前面微凹，后是肩部的最高点。肩胛骨在体表可触及。运动方向：可分为上提，下抑，外旋，内旋，外展及内收等6种运动。向上旋转时，肩胛骨下角较上角更向外前，致关节盂朝上，向下旋转时相反，关节盂朝下正常时肩胛骨与肱骨一起运动，当上臂外展超过90度时，肩胛骨必须向上旋转。上提：由斜方肌的上部纤维，肩胛提肌及大小菱形肌作用，前者牵拉肩胛骨外侧角，还有外旋作用。除肩胛提肌起于颈椎横突外，其他三肌起于椎骨棘突及项韧带，均可使肩胛骨内旋。下降：重力本身可以使肩胛骨下降。参与的肌肉有斜方肌下部、胸小肌、锁骨下肌、背阔肌、胸大肌。胸大肌下部纤维及整个背阔肌(特别是其下部纤维)作用于肱骨，可使肩胛骨抑低。当引起向上或用双拐支撑时，可防止肩胛骨向上。外旋：主要为前锯肌作用，它牵引肩胛骨下角使内缘更向前。协助前锯肌者尚有斜方肌，其上部纤维能提起肩胛骨外侧角，而下部纤维能牵引肩胛冈基底向下。前锯肌单独作用使肩胛骨外旋，斜方肌单独则不能，但在外旋开始时，它能支持肩胛骨外侧角，仅在上臂外展45度以后，前锯肌开始收缩，因此斜方肌瘫痪时，肩胛骨最初下垂，上臂外展时内旋仅在前锯肌开始作用后，才见抬高并外旋。内旋：包括附着于肩骨脊柱缘的上提肌(肩胛提肌，大小菱形肌)及附着于肩胛骨及肱骨的下抑肌(胸大肌，胸小肌，背阔肌)外展：主要为前锯肌，可使肩胛骨脊柱缘紧贴胸壁，协助者尚有胸大肌，胸小肌。胸小肌与前锯肌在旋转肩胛骨运动中虽然作用相反，前者内旋，后者外旋，但如同时作用，则可使肩胛外展。内收：参与者有斜方肌(特别是其中部纤维)，大，小菱形肌及背阔肌(特别是其上部纤维)。应当明确，虽然前锯肌与