人工气道的建立

人工气道的建立南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学初级气道管理解剖与生理内容高级气道管理解剖与生理气道可区分为:上呼吸道（Theupperairway）下呼吸道（Thelowerairway）2020/2/294呼吸系统解剖•上呼吸道–鼻、咽、喉•下呼吸道–气管、主支气管–肺内各级支气管•呼吸器官–肺Axialsectionatglotticlevelduringrespiration.Vocalfoldsareinopenedposition.Axialsectionatglotticlevelduringphonation.Vocalfoldsvibrateduringexpiration.初级气道管理解剖与生理内容高级气道管理建立人工气道的目的•改善通气、纠正缺氧•解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物1.手法开放气道——仰头提颏法适用于昏迷有舌后坠患者;禁用于脊柱损伤患者。对于脊柱损伤患者的仰头提颏法2.口咽通气道（OPA）选择适当大小的OPA注意：切记仅对没有咳嗽或咽反射的意识丧失患者使用OPA。如果患者有咳嗽或咽反射，OPA可能诱发呕吐和喉痉挛。3.鼻咽通气道（NPA）注意：•可用于清醒或半清醒的患者，但是仍然可能导致喉痉挛和呕吐。•大小不当的NPA可能进入食道。•慎用于面部创伤患者，因为存在通过破裂的筛板将其置入颅腔的危险。4.气囊面罩（Bag-MaskVentilation,BMV）通气时，打开气道！单人C-E手法双手手法E-Chandjustbigenoughtoseechestrise1500mL500mLDon’tHyperventilate注意事项：•病人在无自主呼吸的情况下，给予一般成人呼吸频率10-12次/分。•如果病人存在自主呼吸或恢复了自主呼吸，挤压部分通气应该顺从自主吸气。•注意吸呼比的问题，最好能保证在1:1.5-2，否则可引起“人机对抗”，引起气道压高、内源性PEEP升高、重复呼吸等问题，影响通气效果。按操作者平静的吸呼比及频率去捏，可以达到理想通气效果。•评估问题：手下感觉球囊压力胸腹起伏听诊双肺呼吸音SpO25.吸引-80至-120mmHg-300mmHg电动吸引器中心吸引装置口咽吸引步骤操作1轻轻将吸引导管置入舌后的口咽处。吸引前测量导管长度，置入长度切勿超过鼻尖至耳垂的距离。2堵住侧孔，边吸引边旋转退出导管。吸引时间在10秒内。为避免低氧血症，在吸引前或吸引后短时间内给予100%纯氧。吸引期间，注意监测患者HP、BP、氧饱和度和临床表现。如发生心律失常或临床症状恶化，中断吸引。气管导管吸引步骤操作1无菌操作2轻轻将吸引导管送入气管导管中。送入过程不要堵住侧孔。不能将吸引导管防止长度超过气管导管末端，避免损伤气管粘膜或诱发咳嗽及支气管痉挛。3堵住侧孔，边吸引边旋转退出导管。吸引时间在10秒内。为避免低氧血症，在吸引前或吸引后短时间内给予100%纯氧。吸引前将1-2ml无菌生理盐水灌入气道，有利于清除附在气道上的粘液或其他物质。吸引期间，注意监测患者HP、BP、氧饱和度和临床表现。如发生心律失常或临床症状恶化，中断吸引。初级气道管理解剖与生理内容高级气道管理适应证：•不能用常规氧疗法纠正的氧合衰竭(decreasedarterialPO2)•肺泡低通气(increasedarterialPCO2).•上呼吸道不通畅(分泌物、肿物等)•心跳停止、自主呼吸停止者•深昏迷、不能自主维持呼吸(Gagreflexabsent)•呼吸衰竭1.经口直接喉镜气管插管禁忌证：•无绝对禁忌证•喉部肿瘤•喉头水肿•气管痉挛•颅底骨折•面部严重损伤插管前了解内容：饮食时间、用药情况、血压情况、当前疾病（颅内压增高疾病、哮喘…）签署知情同意书告知患者及家属检查牙齿气管插管的基本工具预给氧与通气检查气管导管1.供氧气源2.球囊或呼吸环路（用于正压通气）3.合适型号的面罩4.合适型号的口咽或鼻咽通气道14.听诊器15.呼吸末二氧化碳检测仪16.脉搏血氧饱和度检测仪气管内导管药品5.合适型号的气管导管（至少2根）6.管芯7.10ml注射器（为套囊充气）8.润滑剂17.静脉麻醉药和肌松药18.通畅的静脉通道19.表面麻醉剂和缩血管药物（用于经鼻插管）喉镜其他9.吸引设备10.一套直喉镜片和喉镜柄11.一套弯喉镜片和喉镜柄20.垫枕（折叠的手术单或毛巾）用于调整头、肩位置21.心电监护仪22.除颤仪固定气管导管12.胶带13.牙垫插管程序步骤操作1氧储预给氧与通气2摆放体位/检查器械与物品3放置喉镜/负压吸引4暴露声门5气管插管6检查导管位置7固定导管/负压吸引患者体位头部处于正中位操作者位置检查喉镜检查导管导管塑形置入喉镜暴露声门避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间。识别喉部开口的后壁--即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。插入气管导管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。•导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。•成人：距门齿21-23cm。•儿童：双唇12cm+(年龄/2)。确认气管插管位置•观察胸廓、胃部•听诊双肺、胃部•ETCO2•食道检测器•呼吸末二氧化碳分压检查导管位置检查插管深度导管的固定并发症：嘴唇、牙槽嵴、舌的损伤，Traumatolips,alveolarridge,andtongue•喉痉挛，Laryngospasm•支气管痉挛，Bronchospasm•喉损伤，Laryngealtrauma•声带损伤，Vocalcordinjuryoravulsion•杓状软骨骨折，Fracturesanddislocationofarytenoids•气道穿孔，Airwayperforation•误入食道，Esophagealintubation•误入支气管，Bronchialintubation•心律缓慢，Bradycardia•低血压，Hypotension•胃内容物反流，Regurgitationofgastriccontents如何判断气管插管进入一侧支气管•留在口腔外的导管过短•听诊两肺呼吸音不一样•出现低氧血症•气道压力增高•拍胸片证实适应证和禁忌证基本同气管插管2.纤维支气管镜引导下气管插管•优点–准确、安全、成功率高–困难体位也可以进行插管–直观了解呼吸道结构，随时吸引呼吸道分泌物，留取标本送检–并发症少，损伤少–经鼻气管插管者，插管可留置时间长，便于口腔护理•缺点–大咯血或上呼吸道粘稠分泌物能见度差–难度大，往往需要相应的专科医师操作–纤维支气管镜价钱贵优缺点：3.喉罩(LaryngealMaskAirway,LMA)可膨胀的救生艇•未充气前，如同一块食团向食道上括约肌移动•充气后，覆盖在喉入口–座落于下咽部–声门形成端--端相接、低压密闭环•盲插、不需喉镜适应证：•常规和急诊手术麻醉•已知或未知的困难气道插管•在对舌咽和喉部反射消失的深昏迷病人复苏抢救过程中，不能进行气管插管者。禁忌证：对将要建立常规气道的择期手术病人•术前未禁食•可能有胃内容物•肺顺应性明显降低对需紧急建立气道的病人•非深昏迷病人•抵抗喉罩置入的病人必须权衡返流、误吸的风险与建立气道的益处喉罩置入后正确定位优缺点：•优点–不需双手辅助–勿需喉镜–创伤小–快速•缺点–漏气（压力20cmH2O）–误吸–不能可靠地进行气管内吸引4.其他插管技术•手指盲探气管插管法•经皮穿刺导管•气管切开术