急救医学 第六章心脑血管系统急症

第六章心脑血管系统急症第一节急性心肌梗死一、概述急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉的血流中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性缺血，最终导致心肌的缺血性坏死。急性心肌梗死是严重危害人类健康的主要疾病之一，是心脏病患者的主要死因。据统计，在美国每年有90万人患急性心肌梗死，其中22.5万人死亡，至少半数的死亡者死于到达医院急诊科之前，急性心肌梗死发生后第一个小时是室颤发生率最高的时期，因此，缩短起病至到医院的这段时间，并在这段时间内进行积极的治疗，对挽救病人的生命有重要的意义。急性心肌梗死的预后与治疗时间的早晚密切相关。病理实验资料显示，心肌坏死首先发生在心内膜，然后逐渐向心外膜延伸。冠脉闭塞：18分钟后心内膜下心肌细胞便出现坏死；3小时后坏死区可扩展到全层的2/3；4-----6小时即可引起穿壁或几乎穿壁性坏死。施行再灌注治疗在不同时间有不同的治疗效果：闭塞40分钟内进行再灌注治疗可挽救60%----70%的缺血区域。闭塞3小时后再灌注，仅可减少梗死面积的10%---20%，6小时后再灌注对挽救处于缺血危险状态的心肌效果差。因此，早期正确的院前急救患者的预后极其重要，对病情严重的病人，发病后宜就地进行抢救，待病情稳定容许转送时，才转送医院进行治疗。（一）危险因素1.姓别研究表明，60岁以下男性冠心病发生率较女性高2倍多，男性较女性患冠心病的危险性更大。然而，心血管病事件的死亡率中女性比男性高。提示均应增强冠心病危险性意识。2、年龄男性在60岁以前，冠心病发病随着年龄增加而显著增加，女性从50岁开始，呈相同趋势。各种危险因素对中老年人的影响远远大于年轻人，高血压、高血脂症和糖尿病等许多危险因素均随年龄增加而发生率增加。临床上也常用年龄作为斑块负荷的附带指标。由于危险因素在各个年龄段均起作用，所以，除非预期寿命严重受限，减少危险因素适用于各年龄段。3、家族史一般而言，冠心病家族史中亲属发生冠心病的时间越早，亲缘关系越近，患病亲属越多，其冠心病的危险性越高。危险因素的筛选应考虑那些发生冠心病年龄较早（男性小于55岁，女性小于65岁）患者的一级亲属。通常亲属65岁以后出现事件者不予考虑，非直系亲属意义不大。早发冠心病家族史可用来评价健康个体发生冠心病的风险。4、高血压高血压是冠心病的独立危险因素。Framingham研究显示，高血压患者较血压正常者冠心病发生危险增加2倍。我国的研究表明，收缩压每增加10mmHg或舒张压每增加5mmHg，9年内患心肌梗死（MI）或冠心病猝死的危险分别增加28%或24%。5、吸烟开始吸烟的年龄越早、每日吸烟量越大、吸烟年数越长患冠心病的危险越大，冠状动脉病变越严重。我国的前瞻性研究表明吸烟者比不吸烟者冠心病发生的危险增加2.2倍。有研究显示心血管疾病中有近1/5的患者死于吸烟，吸烟是心脏猝死及外周血管疾病最主要的危险因素。即使非吸烟者也可因被动吸烟而使患病风险增高。6、糖尿病糖尿病患者有一系列代谢异常，使冠心病的发病危险大大增高。约有80%的糖尿病患者死于心血管疾病，有研究显示冠心病的危险性与血糖水平相关，且与其他危险因素同时存在时，冠心病危险性增加更为明显。ATPⅢ将糖尿病定位冠心病的高危症。7、肥胖除遗传因素外，高脂、高热量饮食及运动减少也是当前肥胖急剧增多的主要原因。常用体重指数BMIBMI计算公式=实际体重/身高（m）2女性胸腰臀三围的黄金比例胸围=身高X0.51(如:身高160cm的标准胸围=160cmX0.51=81.6cm腰围=身高X0.34(如:身高160cm的标准腰围=160cmX0.34=54.4cm臀围=身高X0.542(如:身高160cm的标准臀围=160cmX0.542=86.72cm腰臀比：腰围/臀围男子大于0.95、女子大于0.85为肥胖体重指数BMI最佳水平为20——22，肥胖以腹型肥胖为多（腰围/臀围比增高），ATPⅢ认为超重及肥胖是冠心病的主要潜在危险因素，明确它们是干预的直接靶标。8、胰岛素抵抗当体内胰岛素的敏感性降低时，会导致高胰岛素血症，称为胰岛素抵抗。胰岛素抵抗不仅是糖尿病的主要病理特征，也是高血压、冠心病、肥胖及ACS（急性冠脉综合征）发生的独立危险因素。身体脂肪过量和体力活动少可促进胰岛素抵抗的发生，遗传因素可能是胰岛素抵抗的主要原因。与胰岛素抵抗有关的一类代谢综合征越来越受到重视，ATPⅢ将代谢综合征作为降低冠心病危险的治疗的第二靶标。9、总胆固醇（TC）血清TC在4.5mmol/L以下冠心病较少，冠心病患者血清TC多数在5.0——6.5mmol/L。水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1%，冠心病的危险性可减少2%，多项临床试验表明，降低胆固醇有利于减少冠心病患者的死亡和MI，未有明确患冠心病的患者，降低胆固醇亦会减少心脏的害处。（二）诱因凡是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗死，常见的诱因如下：1、过劳做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体力活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉已发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗死。2、激动有些急性心肌梗死病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。3、暴饮暴食不少心肌梗死病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心肌梗死的发病率较高。进食大量高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏度增加，血小板聚集性增高。在冠脉狭窄的基础上形成血栓，引起急性心肌梗死。4、寒冷刺激突然的寒冷刺激可能诱发急性心肌梗死。这就是医生们总要叮嘱冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季节急性心肌梗死发病率较高的原因之一。5、便秘便秘在老年人当中十分常见，但其危害性却没有得到足够的重视。临床上，因便秘时用力屏气而导致心梗的老年人并不少见。所以，应引起老年人足够的重视，努力保持大便通畅。二、临床表现1、先兆症状20%——60%的急性心肌梗死病人有先兆症状。先兆症状最为突出的为疼痛，其性质、发作时间伴随感觉及对硝酸甘油的敏感性与既往心绞痛均有较大的差别。其他可有全身症状如发热、乏力、出汗等，胃肠道症状如恶心、呕吐和上腹部胀痛等，还有心律失常、低血压、休克和心力衰竭等等。2、发病表现典型的急性心肌梗死的临床症状并不难识别，大多表现为显著的心前区或胸骨后疼痛，疼痛多表现为绞榨式、紧缩样、压迫感、伴有恶心、呕吐等，持续时间长，一般均超过15分钟，含服硝酸甘油及休息均不能缓解，如果又有高脂血症、糖尿病、高血压等，尤其要警惕急性心肌梗死的可能。不典型的心肌梗死，由于表现多样，常会造成误诊和漏诊。非典型心肌梗死主要有以下几种：无痛性心肌梗死多见于老年患者，发病后常无明显的胸痛表现，而仅表现为面色苍白、出汗、呼吸困难、神志淡漠、血压下降等。这是由于年迈疼痛反应迟钝，或因病情来势凶猛，心肌突然大块坏死，不能引起疼痛所致。为此，对于老年患者，一旦出现这一反常态的表现（不一定自诉心脏不适），即应做心电图检查。以突然晕倒或抽搐表现的心肌梗死是一种比较严重的心肌梗死类型。由于心肌受损后，心电活动紊乱，极易造成心律失常，如室性心动过速、心室纤颤、心房纤颤、心脏停搏等，会使病人发生晕厥或抽搐。部分急性心肌梗死患者的症状和体征极为隐蔽，如：表现为咽喉疼痛、牙痛、颈背痛、腹泻等，似乎与心脏病风马牛不相及。但对于中年以上的病人，如果反复出现或上述症状突然加重时，也应想到急性心肌梗死的可能。中老年人的急性心肌梗死症状多不典型，无疼痛或疼痛不剧烈的患者，应注意下列情况：凡40岁以上的患者，出现原因不明的大汗淋漓，脉搏弱、面色苍白、血压下降等休克表现时，应考虑急性心肌梗死的可能；高龄患者，突然出现呼吸困难、发绀、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰或咳血等心力衰竭表现，或者出现严重的心率失常而无其他原因可查者，也应考虑急性心肌梗死的可能；高血压病患者突然血压显著下降，尤其同时伴有心力衰竭者，也应想到急性心肌梗死的可能。三、辅助检查凡疑有急性心肌梗死可能的，均应行心电图检查。心肌酶谱定性检查，有条件时应尽快检测，无条件时在患者生命征稳定后要尽快采血备查。四、诊断与鉴别诊断诊断程序1、询问胸痛史应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现，女性常表现为不典型胸痛，而老年人更多地表现为呼吸困难。要与急性肺动脉栓塞、急性主动脉夹层、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相区别。2、迅速评价初始18导联心电图对疑诊急性心肌梗死患者应争取在10分钟内完成临床检查，18导联心电图室院前诊断的关键。缺血性胸痛患者心电图ST段抬高对诊断急性心肌梗死的特异性为91%，敏感性为46%。患者初始的18导联心电图可用于确定即刻处理方针。对有适应征的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗。3、急性心肌梗死的诊断1）急性心肌梗死的诊断标准：（1）缺血性胸痛的临床病史（2）心电图的动态演变（3）心肌坏死的血清心肌标记物（肌红蛋白或肌钙蛋白I、肌钙蛋白T,其中肌钙蛋白更具心脏特异性）浓度的动态改变。必须至少具备3条标准中的2条。五、院前急救措施急性心肌梗死院前急救的基本任务是帮助急性心肌梗死患者安全、迅速的运转的医院，以便尽早开始再灌注治疗；重点是缩短患者就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所需的时间。到达现场后先做好三方面的工作一、一般措施：1、体位平卧；2、建立静脉通道；3、给氧；4、监测心电图、生命体征；二、评估有无生命危险；三、诊断与鉴别诊断。第二节急性脑血管病一、概述脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部疾病。脑卒中，又称中风或脑血管意外，是一组以急性起病，局灶性或弥漫性脑功能缺失为共同特征的脑血管病，1989年世界卫生组织将其定义为由于血管病变而导致剧烈的神经功能失调并伴有神经中枢相关症状和体征，也可定义为至少24小时的神经性失调并由于颅内出血或蛛网膜破裂出血引起的，或由于大脑某部分的血管供血部分或完全阻塞引起的脑组织的破坏。临床常见的有短暂性脑缺血发作（TIA）/脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉系统血栓形成等二、临床表现（一）短暂性脑缺血发作（TIA）1、好发年龄、性别好发于老年人，男性多于女性。2、TIA的临床特征：①发病突然；②局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；③持续时间短暂，一般10---15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；④恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；⑤多有反复发作的病史。3、TIA的症状是多种多样的，取决于受累血管的分布。（1）颈内动脉系统的TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点，或有时眼前有阴影摇晃，光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现语言困难（失语）和认知及行为功能的改变。（2）椎——基底动脉系统的TIA:通常表现出眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕或恶心很少是由TIA引起。椎—基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、二便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫发作症状。（二）脑梗死1、临床特点（1）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作。（2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。（3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等、呕吐、昏迷等全脑症状。2、临床分型（OCSP）由于脑梗死的部位及大小、侧枝循环代赏能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（3-6小时