胎儿心脏畸形的超声筛查

胎儿心脏畸形的超声筛查胎儿心脏畸形是最常见的胎儿畸形之一，约占存活出生儿的0.4%-0.8%。许多先天性心脏畸形可以经常遇到，如室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄等。而有些先天性心脏畸形比较少见，如三尖瓣下移畸形、完全性肺静脉异位引流、三房心等。随着超声医学的不断发展，许多胎儿心脏畸形都可以在产前筛查出来。然而，胎儿心脏畸形的检出率却有明显的差别。在大的胎儿医学中心，胎儿心脏畸形的检出率远高于小型医院。尤其是以圆锥动脉干畸形，包括大动脉转位、右室双出口、法洛四联症、永存动脉干等。如何提高胎儿先天性心脏病的检出率？国际妇产科超声协会（ISUOG）胎儿心脏超声检查指南基本胎儿心脏筛查———Level1常规胎儿心脏筛查———Level2胎儿超声心动图检查———Level3基本胎儿心脏筛查——Level1胎儿四腔心切面胎儿四腔心切面并不仅仅是一个有四个腔、会跳动的东西。它能提供重要的信息。这也是为什么单用四腔心切面筛查胎儿心脏畸形的检出率有极大差别的缘故。心脏的位置心尖指向左侧，还是指向右侧首先应明确胎位，并结合内脏的位置，可以判断是正常心位、右旋心和镜像右位心心轴心率和心律可以观察心率和心律是否有明显异常借助M型超声或多普勒超声可以准确地评价胎儿有无心率异常或心律失常心脏的大小正常情况下，心脏胸腔横径比为1∕3—1∕2心脏胸腔面积比1∕3心腔的大小和对称性正常情况下左右心基本对称左、右心房大小相近左、右心室大小相近心腔收缩性能良好无心肌肥厚无心包积液房室瓣房室瓣在收缩期和舒张期开放自如三尖瓣隔瓣附着点比二尖瓣前瓣附着点更靠近心尖房间隔和室间隔室间隔回声是否连续房间隔包括原发隔、卵圆孔瓣和继发隔卵圆孔瓣是否漂在左心房，原发隔和继发隔有无回声缺失单心房、室肺静脉左、右肺静脉是否在降主动脉的两侧注入左心房左心房后方的血管正常情况下左心房后方只有降主动脉一根血管。如果多于一根血管，则可能是下腔静脉离断并奇静脉或半奇静脉连接或肺静脉异位引流彩色多普勒房室瓣的血流，有无房室瓣返流有无心室之间的分流心室分流常规胎儿心脏筛查——Level2四腔心切面左室流出道切面右室流出道切面三血管气管切面国外文献报道，左室流出的不显示率约为4%，右室流出道的不显示率为1.6%，两者均不能显示率仅为1.3%(2005Jultrasoundmed).左室流出道切面主动脉前壁与室间隔的连续性、室间隔的连续性及主动脉瓣只有显示出肺动脉分叉，才能是确定这根大动脉是肺动脉。然而，在右室流出道切面上显示肺动脉分叉并不容易，尤其是脊柱位于两侧时，这也是为什么大动脉转位仍然容易漏诊的原因。动脉导管弓长轴切面是最佳选择。因为它可以在一个切面上显示肺动脉分叉的同时显示主动脉和肺动脉的空间关系。三血管气管切面从左至右依次是肺动脉、主动脉弓和上腔静脉，内径也由粗到细主动脉弓位于气管的左侧彩色多普勒有重要的作用正常情况下，主动脉弓和肺动脉血管方向相同肺动脉血流束较主动脉弓粗，并经动脉导管与降主动脉相延续如果在三血管气管切面上出现血管内径明显变细或者血流方向反向，则高度提示胎儿心脏存在问题。胎儿超声心动图检查——Level3内脏与动脉的位置体循环和肺静脉的回流卵圆孔的构成心房心室连接心室大动脉连接大动脉的位置关系主动脉弓和动脉导管弓多普勒评价瓣膜的血流多普勒评价有无心内分流M型超声评价有无心律失常、心功能不全和心室壁肥厚适应症NT3.5mm怀疑胎儿先心病合并心脏外畸形染色体核型异常持续性心动过速/心动过缓/心律失常家族先心病史感染B19、风疹、柯萨其病毒心脏致畸因子接触史：如苯妥英钠、卡马西平、锂、类视黄醇Ro,La抗体新陈代谢性疾病（笨酮酸血症、糖尿病）观察切面四腔心切面+RVOT+LVOT+3VT主动脉弓长轴切面动脉导管弓切面上、下腔静脉切面下腹部横切面，观察内脏有无反位、异构有利于诊断的追踪移行切面如果我们在筛查的过程中有任何怀疑或发现任何异常，都应进行专门的胎儿超声心动图检查。观察切面四腔心切面+RVOT+LVOT+3VT主动脉弓长轴切面动脉导管弓切面上、下腔静脉切面下腹部横切面，观察内脏有无反位、异构有利于诊断的追踪移行切面主动脉弓长轴切面观察有无主动脉弓缩窄或离断观察主动脉弓的分支——头颈动脉有无异常动脉导管弓切面由左室流出道切面向胎儿长轴旋转可以在显示肺动脉分叉的同时显示动脉与肺动脉的空间关系上、下腔静脉切面在四腔心切面上，绕着右心房旋转，可以显示上、下腔静脉呈牛角状注入右心房下腹部横切面根据腹主动脉和下腔静脉的位置关系，观察心脏有无反位、异构追踪移行切面需要强调的是，在筛查时只需要通过切面的异常来判断，而诊断具体的心脏畸形时，则需要通过追踪移行切面来观察细节。复杂心脏畸形时，正常的心脏切面有时无法显示，有些结构根本无法识别，甚至有时心尖在哪都不清楚，这时就需要通过追踪移行切面一一分辨。总结复杂性先天性心脏病的完整诊断应包括：心脏节段位置分析；心脏节段序列分析；心脏节段连接分析；心脏节段空间关系分析；伴发心脏畸形以及心脏功能分析。其中心脏节段位置分析是最基本和最重要的，它是确定心脏节段序列，各节段的连接以及伴发的心脏畸形的决定因素。谢谢！