儿童喘息性疾病的鉴别诊断(2016)

儿童反复喘息的鉴别诊断及中西医诊治谢静湖南中医药大学第一附属医院•儿童的喘息是临床很常见的问题•1/3的儿童喘息至少第一次发作是在出生的第一年内•以后仍然有喘息的发病率为30-60%•为什么会有那么多的儿童喘息?•1.婴幼儿气道相对狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富•2.软骨柔软，缺乏弹力组织的支撑作用肺的弹性回缩力相对不足•3.病毒刺激机体发生Ⅰ型变态反应，在IgE参与支气管壁肥大细胞脱颗粒释放具有活性的炎性介质，引起支气管平滑肌痉挛，导致呼吸道狭窄，气流受阻•4.感染后细小的毛细支气管充血、水肿，粘液分泌较多，加上坏死的粘膜上皮细胞脱落而堵塞管腔，导致明显的肺气肿和肺不张常见喘息原因气管狭窄气道分泌物阻塞气道粘膜充血水肿气道平滑肌痉挛先天气道畸形气管支气管软化异常物质机械阻塞气管外因素：气管食管瘘，胃食管返流，喉软化，声带麻痹儿童喘息的病因常见不常见罕见哮喘吸入综合征压迫综合征毛细支气管炎异物宿主防御缺陷囊性纤维化结构缺陷吸气性喘鸣是否呼气性喘鸣1)血管环2)气管软化3)喉和/或气管的异常呕吐1)胃食管反流2)气管食管瘘1)囊性纤维化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支气管的异常伴有反复感染1)免疫缺陷2)纤毛不动综合征喘息儿童的临床评价I.病史出生史(新生儿期的机械通气)相关的感染史相关的喂养/呕吐情况药物/体位改变的反应特殊的喘息诱因(过敏原,刺激物)其他的过敏体质症状过敏的家族史II.体格检查单音还是多音的喘息持续还是间断吸凹(肋间的,肋骨下的,胸骨上的)伴有喘鸣过敏体质的体征青紫生长发育停滞心脏杂音或心脏扩大FromAllergyProc.1994,15:1-5•实验室评估•常规的病原菌血清学检查•IgE水平•食管X线(照)片,GI•支气管镜,,胸部CT或MRI•心脏超声•免疫功能的测定＊在病史和体格检查的基础上进行个体化的选择实验室检查.RSV-毛细支气管炎•呼吸道合胞病毒（RSV）感染是婴幼儿期•下呼吸道感染的最主要病原体•RSV感染的病理学改变主要在小气道，•气道上皮组织有淋巴细胞及巨噬细胞浸润,•可激发支气管高反应，时间长达数月~数年•细支气管炎呈反复发作性，伴喘息或哮喘ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000婴幼儿喘息与病毒密切相关•婴幼儿在病毒感染后出现反复喘息可能：•哮喘的第一次发作•病毒感染后尚存在的免疫炎症和气道高反应•在呼吸道疾病发生前可能就已存在的小气道狭窄以及肺功能低下支气管哮喘是儿童反复喘息最常见的原因气道慢性炎症——嗜酸细胞，肥大细胞，T淋巴细胞气道高反应性——气道对刺激物反应亢进，支气管痉挛、狭窄主要临床表现——反复发作性喘息、咳嗽、胸闷和呼气性呼吸困难，具有可逆性支气管哮喘的现狀全球有1.5亿患者近10~20年间各地哮喘患病率上升近1倍82~96年美国患病率增加58.6%，死亡率增加55.6%90~20年美国哮喘医疗费从62~126.9亿美元上海90年患病率1.79%,20年4.52%,增加152%儿童哮喘脱课1010万天/年（全球）儿童期男孩患病率两倍于女孩，至青春期则无性别差异。儿童哮喘的病因内在因素：机体特应性，有一定遗传倾向外部原因：致敏原病原体感染哮喘患病率上升因素•变应原暴露增加：尘螨、花粉、猫、狗、蟑螂、大豆、硬売果、乳品•大气污染，被动吸烟•呼吸道病毒感染•卫生假说：生活水平提高，生活方式改变，免疫改变先兆症状常见的有喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、咽痒、眼痒、流泪、咳嗽和胸闷等发作期症状阵发性刺激性咳嗽、喘息、气促、呼吸困难（多数患儿夜间表现重），严重者不能平卧，历时几分钟或几小时可自行缓解，或经治疗后缓解。部分患儿只有咳嗽，而无喘息、呼吸困难。体征呼吸困难、三凹征、呼气相延长双肺可闻及典型哮鸣音严重者呼吸音降低、哮鸣音消失、紫绀有肺部感染者，哮鸣音与湿罗音同在男，14岁，反复哮喘严重发作，桶状胸，三凹征。哮喘急性严重发作合理应用拟交感神经药物无效持续达24小时以上哮喘持续状态:1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。儿童支气管哮喘的诊断标准4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）支气管激发试验或运动激发试验阳性；（2）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（或吸入）糖皮质激素治疗1～2周后，FEVl增加≥12％；（3）最大呼气流量（PEF）每日变异率（连续监测1—2周）≥20％。符合第l～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。1．5岁以下儿童喘息的临床表型和自然病程：喘息在学龄前儿童是非常常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。可将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：（1）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。5岁以下儿童喘息的特点（2）早期起病的持续性喘息（指3岁前起病）：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。（3）迟发性喘息／哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，第1、2种类型的儿童喘息只能通过回顾性分析才能做出鉴别。儿童喘息的早期干预有利于疾病的控制，因此不宜在对患者进行初始治疗时即进行如此分类。5岁以下儿童喘息的预测80％以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。但是目前尚无特异性的检测方法和指标，可用于对学龄前喘息儿童作出哮喘的确定诊断。喘息儿童如具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：（1）多于每月1次的频繁发作性喘息；（2）活动诱发的咳嗽或喘息；（3）非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽；（4）喘息症状持续至3岁以后。哮喘预测指数：能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素，为哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。主要危险因素包括：（1）父母有哮喘病史；（2）经医生诊断为特应性皮炎；（3）有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：（1）有食物变应原致敏的依据；（2）外周血嗜酸性粒细胞≥4％；（3）与感冒无关的喘息。必须强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解。因此，对这些患儿必须定期（3～6个月）重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。咳嗽变异性哮喘的诊断咳嗽变异性哮喘是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，以咳嗽为唯一或主要表现，不伴有明显喘息。诊断依据：（1）咳嗽持续4周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；哮喘治疗的目标最少的(理想无)哮喘症状，包括夜间症状最少的(不常有的)哮喘发作无急诊就医需用最少量的(或不用)2激动剂活动不受限，包括一些运动PEF昼夜变异率20%正常或接近正常的PEF最少的(或无)药物副作用原则：坚持长期、持续、规范、个体化发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘持续期：长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我管理哮喘治疗的原则短效吸入型2受体激动剂全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解药吸入型糖皮质激素长效2激动剂抗白三烯药物长期预防药物哮喘的西药治疗吸入激素：丙酸倍氯米松（必可酮）丙酸氟替卡松（辅舒酮、舒利迭）布地奈德（普米克）吸入剂型：压力定量吸入气雾剂干粉吸入剂溶液雾化吸入吸入皮质激素是治疗的一线药物，应遵循阶梯式治疗方案。降级：哮喘控制至少维持3个月，逐步降低至最低维持量；升级：如控制未达到，则考虑升级治疗，但首先应审核用药技术及周围环境控制情况。一、辨证论治（一）诱发期：感染病毒或接触异物（过敏源），以鼻塞、流涕，喷嚏，咳嗽为主要表现。病毒感染为此期常见诱发因素，其诱发哮喘的窗口期相对接触过敏源较长，多为3天，重视哮喘患儿病毒性上呼吸道感染阶段的防诱发治疗，可减少哮喘的发作次数及减轻发作程度。此期病机特点为感受外邪，肺失宣降，治疗用药约3～7天。哮喘的中医治疗•①外感风寒•症状：发热轻，恶寒，鼻流清涕，喷嚏，咳•嗽，口不渴，咽部不红肿，舌淡红，苔薄白，脉浮•紧或指纹浮红。•治法：辛温解表宣肺。•方药：华盖散加减。•②外感风热•症状：发热，恶风，鼻塞，鼻流浊涕，喷嚏，•咳嗽，痰稠色白或黄，咽红肿痛，口干渴，舌质•红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。•治法：辛凉解表宣肺。•方药：桑菊饮加减。（二）发作期：以哮喘为主，即喉中哮鸣，呼吸急促，肺部听诊以哮喘音为主，此期的病机特点是以标实为主，治疗用药约3～7天。①寒性哮喘症状：喘息哮鸣，咳嗽气急，痰多白沫，鼻塞声重，鼻流清涕，形寒肢冷，恶寒无汗，面色淡白，口淡不渴，舌苔薄白或白滑，脉浮滑或浮紧。治法：温肺散寒，化痰平喘。方药：小青龙汤合三子养亲汤加减。②热性哮喘症状：咳嗽喘息，声高息涌，喉间哮吼痰鸣，咯痰黄稠，身热面赤，口渴心烦，胸膈满闷，溲赤便秘，舌红，苔薄黄或黄腻，脉滑数。治法：清肺涤痰，止咳平喘。方药：麻杏石甘汤合苏葶丸加减。③外寒内热证症状：喘促气急，咳嗽痰鸣，鼻塞喷嚏，鼻流清涕，或恶寒发热，咯痰稠黄，口渴引饮，溲赤便秘，舌质红，苔薄白，脉滑数。治法：解表清里，定喘止咳。方药：定喘汤加减。（三）缓解期：哮喘消失后，继则出现以痰壅为主的临床表现，主要表现为痰多，喉中有痰，时咳，或偶咳，或咳略重，肺部哮鸣音消失，而以痰鸣音为主。此期的病机特点不再是以气逆为主，而是以痰实为主，治疗用药约1～2个月。①寒痰伏肺证症状：哮吼消失，但咳嗽时作，喉中痰鸣，吐痰白，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔腻或白，脉滑。治法：燥湿化痰方药：寒痰者用三子养亲汤合二陈汤加减。②热痰伏肺证症状：喘平，仍咳嗽时作，喉中痰鸣，吐痰黄粘，食欲欠佳，睡眠欠安，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热化痰方药：清金化痰汤加减。（四）稳定期：是指哮喘患儿症状、体征消失，PEF≥80%预计值，并维持4周以上。此期的病机特点是以本虚为主，主要表现为肺、脾、肾的不足。本阶段治疗用药约3～4个月。①肺脾气虚证症状：咳喘消失，常反复感冒，气短自汗，神疲懒言，形瘦纳差，面白少华，便溏，舌质淡，苔薄白，脉细软。治法：健脾益气，补肺固表。方药：人参五味子汤合玉屏风散加减。②脾肾阳虚证症状：动则喘促，气短心悸，面色苍白，形寒肢冷，脚软无力，腹胀纳差，大便溏泻，舌质淡，苔薄白，脉细弱。治法：健脾温肾，固摄纳气。方药：金匮肾气丸加减。③肺肾气虚证症状：活动后气促，面色潮红，夜间盗汗，消瘦气短，手足心热，夜尿多，舌质红，苔花剥，脉细数。治法：养阴清热，补益肺肾。方药：麦味地黄丸加减。•二、天灸疗法•天灸疗法即三伏敷贴。夏天的“三伏”天是一年•最热的时候，此时阳气发泄，气血趋于体表，皮肤•松弛，毛孔张开，利于药物渗透皮肤、刺激穴位。•能起到疏通经络，调节脏腑，温阳利气、驱散伏痰•的功能。（一）适应症1、符合“支气管哮喘”西医诊断及中医“哮证”缓解期和发作期属于“寒哮症”诊断标准。2、急性发作期属轻、中度者，非急性发作期属间歇性及轻、中度者。（二）禁忌症1、合并严重