预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护讲义

预防艾滋病母婴传播中的职业暴露与防护白云贵耐医院吴宜佳（一）职业暴露的定义职业暴露的定义：病人的血液或具有传播HIV的体液，包括阴道分泌物、羊水及含有HIV的实验室样本，经医务人员破损的皮肤而污染时或被针刺伤或利器割伤或污染了医务人员的粘膜。职业暴露常见人群•护理人员•检验人员•妇产科医生•助产士•尸检人员职业暴露潜在人群•对血液和污染的环境进行清洁的人•对血液和污染的器具进行去污、消毒、维护的人•处理污染的被服和废弃物的人•处理盛有污染利器的容器的人•处理和运输生物学标本的人•对有潜在污染可能的水管进行维护的人即：凡提供医疗服务的大多部门均有可能发生职业暴露（二）职业暴露的危险性美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况统计污染情况暴露途径利器类型47HIV+血液45针刺或割伤47中空针头1HIV+带血体液5粘膜暴露2破玻璃1HIV+其他体液1针刺+粘膜1解剖刀3HIV+病毒液（实验室）1不清2不清HIV职业暴露的危险性•它取决于接触的性质•接触物的多少•在接触物中所含HIV的浓度等研究表明•1981—1992年全美国暴露于HIV的约5万医务人员，其中32人属于职业暴露感染HIV，其概率约为6.4/万。•职业暴露感染HIV的危险性是存在的，但这种概率很低，一般不超过3%。不同暴露途径职业暴露感染HIV的危险性不同。我国HIV职业暴露分布•针刺伤53%割伤30%其他17%不同传播方式传播HIV的相对危险性传播方式HIV传播的危险性职业性针刺暴露1:300（0.33%）粘膜暴露1:1143（0.09%）母婴传播，无干预措施1:3（33.3%）共用注射器静注毒品1:150（0.67%）接受肛交1:300—1:1000（0.33%—0.1%）阴道性交男传女女传男1:500—1:1000（0.2%—0.1%）1:1000—1:3000（0.1%—0.03%）不会发生职业暴露的情况•在不直接接触血液和感染性体液的情况下给HIV感染者或艾滋病人做常规体检；•接触到HIV感染者或艾滋病人的尿液或汗液；•关怀HIV感染者或艾滋病人，和他们谈话，握手。HIV职业暴露的危险性有多大•职业暴露不等于职业感染•职业暴露机会远远大于职业感染（三）职业暴露的评估与处理1、职业暴露的处理现场处理、报告、随访监测2、职业暴露的评估预防性用药职业暴露后的处理急救（现场处理）：•皮肤：如有伤口，应轻轻挤压，使其尽量挤出血液，用肥皂或清水冲洗受伤部位的消毒：伤口应用消毒液（如75%酒精，0.2%次氯酸钠，0.2—0.5%过氧乙酸，0.5%碘伏等）浸泡或涂抹消毒，并包扎伤口。•粘膜：应用清水或生理盐水冲洗干净职业暴露后的处理报告与保密•本着自愿的原则可通过其上级，以获得正确的处理•每一个得到信息的机构或个人应严守秘密职业暴露后的处理•主管机构应详细记录所发生的情况包括受污染者个人资料、时间、地点、污染部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物的情况（如，HIV的血液、HIV培养液等）；如可能接受过治疗及所有药物的种类是十分重要的。职业暴露后的评估风险的评估由专业人员进行风险的评估后，以决定是否进行药物预防和使用何种药物。•风险评估的步骤：暴露的程度暴露源的情况预防方案的确定职业暴露后的评估—暴露的程度分级暴露程度分级黏膜的暴露，不完整的皮肤暴露皮肤完整的暴露经皮的损伤的暴露量与时间不需要预防损伤的程度几滴或接触时间短量大或接触时间长实心针刺或表皮的擦伤空心针刺；深；出血；针源于动静脉一级暴露二级暴露二级暴露三级暴露职业暴露后的评估暴露源分级HUV（-）二级暴露HIV（+）病人情况不明暴露源来源不明无症状；高CD4细胞数AIDS；急性期；高VL或低CD4不需要预防暴露源一级暴露源二级暴露源不清楚暴露后的预防用药推荐方案暴露程度暴露源方案11不需要预防12二联药21二联药22三联药31or2三联药•HIV病毒在各种体液中浓度差别很大从高至低依次为：血液精液脑脊液阴道—宫颈分泌物尿液粪便唾液。某些体液如眼泪、唾液、汗液、尿液除被血污染，一般不含病毒。职业暴露后的评估暴露源不明情况的处理•暴露源的HIV感染状态不明，暴露后预防应结合临床病例、流行病学资料、暴露的类型来分析暴露源为HIV抗体阳性的可能性•如表明有HIV传播的可能性：尚未对暴露源进行HIV检测，应开始实施基本用药方案；暴露源的HIV检测结果为HIV阴性，应终止预防服药；暴露源的HIV检测结果为HIV阳性，调整或修改方案。职业暴露后的处理暴露后的监测•立即抽取被暴露者的血液样本作HIV抗体本底检测（快速及省中心实验室、并保留血清），如检测结果为阴性，不论经过危险性评估后是否选择暴露后预防用药，均应在事故发生后第4周、8周、12周、6个月时分别抽取血样检测HIV抗体，以明确是否发生HIV感染。职业暴露后的处理暴露后的随访•除坚持HIV外，还应对暴露者的身体情况进行观察和记录：HIV感染的急性期临床症状，HIV感染以外的其他危险，如HBV、HCV、外伤、感染引起的败血症等，给予相应的治疗。•预防用药者了解有无药物副作用及身体对药物的耐受情况，给予及时处理随访•多数职业暴露感染者的血清阳转情况与其它感染者类似，在暴露平均25天时，81%的人有急性感染症状。95%的感染者出现抗体阳转时间为5.8个月，平均时间为65天。•在尚未证实该职业暴露没有导致被暴露者感染HIV的情况下，也就是从暴露发生起一年的时间内，应将被暴露者视为可能的HIV传染源加以预防：1、家庭工作2、工作关系3、孕妇及哺乳者4、避免血液或感染性体液的接触药物预防的机理•HIV从局部到全身的感染需要一段时间，此期使用抗逆转录病毒药物可阻止病毒的复制。病毒进入体内过程：24小时局部的树突状细胞24—48小时局部淋巴结5天周围血每个感染细胞产生5000个病毒，每天10∧10病毒预防用药的时间•暴露后预防用药开始的时间，最好在暴露后1-2小时，最长不超过24小时内用药美国CDC仍推荐对情况严重的职业性暴露，即使暴露后1-2周仍应该预防用药。预防用药方案、剂量及注意事项二联药物（基础治疗）：齐多夫定（AZT、ZDV）+拉米夫定（3TC）去羟肌苷（ddI）+司他夫定（d4T）司他夫定（d4T）+拉米夫定（3TC）双汰芝每片含300mgAZT和150mg3TC三联药物（强化治疗）：在基础治疗中加用茚地那韦（IDV，佳息患）药物剂量•齐多夫定200mltid或300mlbid•拉米夫定150mlbid•双汰芝一片bid•去羟肌苷60kg200mgbid(咀嚼片)60kg125mgbid•司他夫定60kg40mgbid60kg30mgbid•茚地那韦800mgtid饭前1小时或饭后2小时，饮水大于2L/d预防用药注意事项•尽早实施PEP•（职业暴露后预防postexposureprophylaxis）•如出现主观或客观的不良反应，应在专家指导下减少剂量或换用药品，并详细记录药物毒副作用情况•育龄妇女应避孕或终止妊娠•监测不良反应，包括用药前和服药二周后的全血检测、肝肾功能。疗程•职业暴露后预防的疗程一般为28天。在动物实验中发现4周的疗程可以阻止所以治疗动物的感染。如果服用药过程中减少3-10天药物，其保护作用将会减低和不完全。效果•虽然暴露后有些药物可以预防HIV感染，但并不是全部有效。有资料报道，服用药物后可以减少81%的危险。所以在工作中最重要的是尽量减少暴露。PEP失败的原因•感染了耐药的亚型•感染情况严重•开始用药时间过迟•未能坚持服用28天药物、剂量减少（四）职业暴露的防护职业暴露的防护•建立避免职业暴露的制度•个人健康监护•普通性预防原则对所有物品严格消毒认真洗手使用防护设施安全处理废弃物环境消毒安全处置锐利器具普遍性防护原则WHO向全世界医务人员推荐在为病人提供医疗保健服务时，无论是病人还是医务人员的血液和体液，也无论病人艾滋病病毒抗体阴性还是阳性，都应该当作为具有潜在传染性加以防护普遍性预防的原则的五项基本要求一、对所有器具严格消毒•为保证消毒效果，器具必须用热水和清洁剂洗干净后再消毒。所有符合消毒规范的消毒程序都足以杀灭HIV。•WHO推荐的逆转录酶病毒灭活方法100℃20分钟。（1）灭菌：可杀灭一切微生物（细胞芽孢），热力细菌、等物理灭菌方法，甲醛、戊二醛、环氧乙烷、过氧乙酸、过氧化氢等消毒剂。（2）高水平消毒法：能杀灭一切细菌繁殖体（包括结核分枝杆菌）、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢，方法有：热力、含氯、二氧化氯、过氧乙酸、过氧化氢等。（3）中水平消毒法：可以杀灭和去除细菌芽孢以外的各种病原微生物，包括超声波、碘类消毒剂（碘伏、碘酊等）、醇类。（4）低水平消毒法：只杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒剂和通风换气、冲洗等机械除菌法，植物类消毒和汞、银、铜等。（1）高危危险性物品：穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或气管内部的器材，或与被破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，如手术器械和用品、穿刺针、输血、输液器材、药物和液体、血液和血液制品、导尿管、腹腔镜、活检钳等。（2）中度危险性物品：仅和破损皮肤、黏膜相伴接触，而不进入无菌的组织内，例如呼吸机管道、麻醉机管道、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。（3）低度危险性物品：仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，如毛巾、面盘，痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品（听诊器、听筒）。（1）高危危险性物品，必须选用灭菌方法处理（2）中度危险性物品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平消毒法，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采用高水平法消毒。（3）低危险性物品，一般可用低水平消毒方法或只作一般的清洁处理即可，在特殊情况下，如有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。根据物品污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法（1）经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒等）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。（2）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。消毒、灭菌基本程序•肝炎、结核、艾滋病病人的排泄物、分泌物、血液等污染的器材和物品，应消毒、清洗再消毒三步•蒸气高温消毒：115℃，30分钟；121℃，15分钟；126℃，10分钟；134℃，5分钟；•干空气高温消毒：160℃，120分钟；170℃，60分钟；180℃，30分钟•煮沸消毒清洗过的器具至少煮沸20分钟•室温下：0.5%次氯酸钠、70%酒精1分钟；0.2%次氯酸钠、0.1%漂白粉5分钟；30%酒精5分钟，20%酒精10分钟，2%戊二醛浸泡（1）灭菌处理：常用浸泡法，浸泡10h后，用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用，（2）消毒：将清洗、晾干的待消毒处理医疗器械及物品浸没于装有2%戊二醛的容器中，加盖，浸泡30min，取出后用灭菌水冲洗干净并擦干。•主要用于不能加热灭的器具•含氯消毒剂含氯消毒剂属高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒、有强烈的刺激性气味、对金属有腐蚀性、对织物有漂白作用，受有机物影响很大，消毒液不稳定等特点，常用的含氯消毒剂有漂白粉、次氯酸钠。•使用方法：常用的消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等方法。（1）浸泡法，将待消毒的物品放入装有含氯消毒剂溶液的容器中，加盖。对经血传播病原体、用含有效氯2000mg/L—5000mg/L消毒液浸泡30min以上。（2）擦拭法，对大件物品或其它不能用浸泡法消毒的物品用擦拭法消毒，消毒所有药物浓度和作用时间参见浸泡法。•（3）喷洒法，对一般污染的物品表面，用1000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用30min以上；对经血传播病原体、结核杆菌等污染表面的消毒，用含有效氯2000mg/L的消毒液均匀喷洒，作用60min以上，喷洒后有强烈的刺激性气味，人员应离开现场。•（4）干粉消毒法，对排泄物的消毒，用含氯消毒剂干粉加入排泄物中，使含有效氯10000mg/L，略加搅拌后，作用2h-6h，对医院污水的消毒，用