HIV机会感染治疗

全国艾滋病性病培训班艾滋病机会感染诊断治疗赵敏解放军第302医院常见的OIsCD4数量与机会感染发生的关系CD4计数机会感染发生（X109/L）0.5各种细菌、结核、单纯疱疹病毒、念珠菌感染0.2PCP、弥漫性组织孢浆菌病和球孢子菌感染、播散性或肺外结核、隐孢子虫病等；0.1弥漫性单纯疱疹、弓形虫病、隐球菌病、慢性隐孢子虫病、微隐孢子虫病、念珠菌食道炎等0.05MAC感染、弥漫性CMV感染等OIs发生与CD4的关系100090080070060050040030020010050500PCPCryptococcalmeningitisPPECD4COUNT036912345678910MonthsYearsTBOralcandidaOHLHZVCMVMACTBTBTBCryptosporidialdiarrhea原虫感染卡氏肺囊虫肺炎（PCP）亦称卡氏肺孢子虫肺炎、间质性浆细胞肺炎最常见的机会感染，AIDS的主要死因之一80％AIDS患者病程中会发生PCP，患者CD4T淋巴细胞计数越低，PCP的发病率越高，患PCP时CD4T淋巴细胞计数多0.2X109／Ｌ卡氏肺囊虫肺炎-发病机制HIV感染免疫系统破坏肺内肺孢子虫大量繁殖肺毛细血管阻滞低氧血症肺表面活性物质，肺顺应性卡氏肺囊虫肺炎-病原学卡氏肺囊虫：滋养体、包囊1951年Vanek首次报告，在早产婴间质性浆细胞肺炎病例中查见此种卡氏肺囊虫过去：原虫最近有学者：肺囊虫属真菌类（超微结构和对肺囊虫核糖体RNA种系发育分析）卡氏肺囊虫肺炎—临床表现隐匿发病、起病相对缓慢、亚急性或慢性进展全身症状：发热、纳差、体重↓，体温渐升，持续高热。干咳，1～2周内呼吸困难渐重、发绀，常死于呼吸衰竭。少数肺外波散至淋巴结、胸腺、肝、脾及骨髓肺部体征：少，与症状不一致，本病特点之一卡氏肺囊虫肺炎—辅助检查化验检查：WBC正常或稍高，约半数LC↓，嗜酸粒轻度↑。LDH↑胸片：双肺弥漫性对称性小结节，呈网状或小囊状改变。或呈毛玻璃样改变。卡氏肺囊虫肺炎—辅助检查肺功能进行性减退CT扫描：发现早期病变和肺外病变血气：低氧血症。对转归具有高度预示性。80%PCP病人PO2＜80mmHg，90%病人肺泡－动脉氧压差＞15mmHg，几乎所有病人CO2弥散力不足预计值80%卡氏肺囊虫肺炎—诊断临床诊断：临床症状+典型X线片确诊方法：金标准：显微镜下找到卡氏肺孢子虫实验室检查：六胺银染色、姬姆萨染色、免疫荧光法、血清抗体检测、PCR法卡氏肺孢子虫—检查项目原虫染色：雾化引导痰液-50%~90%阳性、支气管-肺泡灌洗液-90%阳性、气管吸取物或肺活检组织切片-90%阳性抗原抗体检测：ELISA法-肺囊虫IgG抗体、乳胶微粒凝集试验-查囊虫抗原、单克隆抗体免疫荧光染色PCR-快速早期诊断卡氏肺囊虫肺炎—治疗措施支持对症治疗–卧床休息，给予吸氧、改善通气功能，注意水电平衡。如病人进行性呼吸困难，人工辅助呼吸–重度缺氧病人可用泼尼松或泼尼松龙40mg，口服或静注，每日2次，根据病情，连用3-5d卡氏肺囊虫肺炎—治疗措施病原治疗戊烷脒：80%有效，4～5mg/（kg·d），肌注10～14d。可气雾吸入。毒性：可逆性、停药恢复SMZCo：疗效同戊烷脒，但毒性小。3-4片(SMZ400mg+甲氧苄啶80mg/片)，3-4次/d，疗程21d或更长。SMZco（剂量同上），q6-8h，静滴卡氏肺囊虫肺炎—治疗措施氨苯砜100mg，qd；联合甲氧苄啶200-400mg，分2-3次口服，疗程21d或更长克林霉素600-900mg，静注，q6h，或450mg，q6h。联合伯氨喹15-30mg，口服，qd,疗程21d或更长喷他脒，4mg／kg.d，慢滴(60min以上)，疗程21d或更长原虫—隐孢子虫病（CSD）HIV/AIDS腹泻病原中最主要原因：原虫、CMV感染隐孢子虫是原虫中最重要病原、为胞内微生物隐孢子虫主要侵犯小肠和结肠，引起迁延性水样腹泻综合征隐孢子虫病（CSD）—传播途径直接接触被感染的成人、使用尿布的婴儿及已感染的动物饮用污染水或休闲活动中接触到污染水进食污染食品隐孢子虫病（CSD）—临床表现正常人感染：自限性胃肠病-痉挛性腹痛，严重腹泻，随后自然痊愈AIDS感染：严重腹泻，迁延不愈，吸收障碍和营养物质丢失隐孢子虫病（CSD）—临床表现痉挛性腹痛、恶心、呕吐。水样便，625次/d,个别量2L/d。重者水电紊乱及重度脱水。偶有发热、WBC↑引起胆囊炎、胆管炎、胰腺炎、肺炎等多器官损害偶可感染呼吸系统，表现为咳嗽等隐孢子虫病（CSD）—确诊粪便中检出隐孢子虫卵囊肠粘膜活检：姬姆萨染色，微绒毛层中检测出隐孢子虫滋养体隐孢子虫病—治疗病原治疗：红霉素、螺旋霉素、巴龙霉素、阿齐霉素、生长抑素。SMZ-TMP，0.5~1g，2/d乙胺嘧啶，50~100mg，2/w对症治疗：止泻、止吐，维持水、电解质平衡，以及营养支持治疗隐孢子虫病—治疗与预后HARRT治疗：提高CD4+细胞计数。免疫重建改善患者症状，消除感染预后：多数病程自限、一般2周内好转，AIDS病人4周以上弓形虫病人畜共患病：又称弓形体病，被认为是诊断AIDS最重要依据之一隐性感染多见先天性和后天获得性先天性弓形体病：胎儿在母体内通过胎盘获得感染弓形虫病—病原刚地弓形虫（Toxophasmagondii）：细胞内寄生虫人类及各种家畜（如猫、狗、老鼠、兔子、猪、牛、羊）都会感染发病弓形虫病—传播途径污染的食物接触含有弓形体的泥土、猫粪弓形虫滋养体可通过口、鼻、咽、呼吸道粘膜、眼结膜和皮肤侵入人及各种动物的体内感染一次弓形体，终身免疫力弓形虫病—病机HIV感染者免疫功能低下潜伏弓形虫被活化大量繁殖扩散到全身各器官侵袭各种脏器或组织好发部位：CNS、眼、淋巴结、心、肺、肝和肌肉等弓形虫所致的局灶性损害，引起严重继发性病变、如小血栓形成、局部组织梗死，周围有出血和炎症细胞包绕，久而形成空腔或发生钙化弓形虫作为抗原，引起过敏反应、形成肉芽肿性炎症弓形虫病—病理弓形虫病—症状临床表现复杂、症状、体征缺乏特异性，主要侵犯眼、脑、心、肝、淋巴结等，易造成误诊临床症状多由新近急性感染或潜在病灶活化所致急性感染：呼吸困难，咳嗽，并伴有鼻漏、高烧、体表淋巴结肿大、腹部皮肤及耳部出现淤血斑等症状大多数成人无明显症状。也可有发热、疲劳、咽喉痛、淋巴结肿大等，常被误认为感冒隐性感染：免疫功能正常者感染弓形虫后，机体特异性免疫清除弓形虫弓形虫病—症状弓形虫病—症状先天性弓形体病：美国约1～2‰/年婴儿患先天性弓形体病孕妇急性感染弓形虫后，胎盘传播给胎儿，胎儿畸形、流产表现：出生多无症状，数月或数年后眼畏光、聋、脑积水、脑瘫、智力障碍、癫痫等；严重者出生时即出现肝脾肿大、黄疸、肺炎、眼异常等，少数可在生后几天死亡弓形虫脑炎2%-4%AIDS患者发生弓形虫脑炎CNS感染的AIDS患者约15%弓形虫感染所致表现：前额部头痛、低热、嗜睡、昏迷或定向力障碍，可有抽搐、惊厥等弓形虫病—实验检查CSF：白细胞和蛋白轻度，糖正常。涂片找滋养体弓形虫特异性抗体：间接荧光法。活动性弓形虫感染：抗体1:1000AIDS感染弓形虫后，约15%血清学阴性，一般人群阳性率很高弓形虫病—实验检查DNA探针、PCR扩增：检测病原体核酸确诊：组织、有核细胞内或体液中找到游离的或细胞内滋养体弓形虫病—影象学检查脑CT：单个或多个低密度影，环形病灶MRI：诊断脑弓形虫感染更为灵敏，可在早期发现脑部弓形虫感染病灶弓形虫病—治疗第一线药物磺胺嘧啶4~6g/d或克林霉素600mg4/d+乙胺嘧啶50~100mg/d+叶酸15mg/d。疗程28d替代药物克拉霉素2g/d或阿托喹酮750mg,4/d+乙胺嘧啶50~100mg/d其它原虫兰氏贾第鞭毛虫、等孢子虫和溶组织阿米巴也是ＡIDS患者肠道感染较为常见的病原，发生率５％兰氏贾第鞭毛虫：寄生于小肠上段，便恶臭伴腹胀，偶有脓血，发热、恶心、呕吐少见其它原虫等孢子虫：水样腹泻，无发热、消瘦和吸收障碍阿米巴痢疾：果酱样或脓血便多见，可引起肠外并发症其它原虫感染疟原虫：感染胎盘可增加HIV母婴传播发生率一项对746例HIV阳性的母亲和所生婴儿的随访发现，总的HIV母婴传播发生率为20%，而在有胎盘疟原虫感染的母亲中，HIV母婴传播发生率为40%，在无胎盘疟原虫感染的母亲中，HIV母婴传播发生率仅为15.4%真菌感染真菌感染AIDS患者常见的真菌感染：隐球菌、念珠菌、曲霉菌、荚膜组织胞浆菌和球孢子菌感染等隐球菌感染率：２％～９％常见感染部位：CNS、皮肤粘膜及肺部等隐球菌病新型隐球菌引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺病原学：组织中呈圆形或卵圆形，直径5~12m，有宽厚的夹膜真菌感染—隐球菌病发病机制土壤和鸽粪中的隐球菌呼吸道肺泡形成夹膜细胞免疫不致病免疫力↓致病隐球菌病—CNS感染隐球菌脑膜炎最常见起病缓慢，逐渐加重性头痛，多数中等热，38℃左右。严重病例可出现抽搐和局灶性阳性神经体征病程亚急性，常在１～２周内达高峰隐球菌脑膜炎体征：颈强直、脑膜刺激征明显、1/3锥体束征阳性，1/3颅神经损害-视神经受累最多：视力模糊、减退以至失明肺隐球菌病隐球菌经呼吸道进入人体，很少出现症状，常有自愈现象多数：轻咳，少量粘痰或血痰、胸痛、低热、乏力及体重减轻。1/3病例无任何症状，胸片发现肺隐球菌病体征：偶有肺实变或胸腔积液体征X线：实变、毛玻璃样改变及结节，或弥漫性粟粒状阴影，或片状浸润阴影。空洞10%纵隔淋巴结肿大皮肤、粘膜隐球菌感染10％，原发，或播散性隐球菌病的第一个临床表现，亦继发于肺部或其他部位病灶粘膜损害；多见于鼻中隔、齿龈、舌、硬腭、软腭、扁桃体、咽喉等皮肤、粘膜隐球菌感染皮肤损害；好发于头皮、面颊、胸背、四肢等皮损多形性：皮下肿物、脓肿、斑块、小脓疱、丘疹样水疱、结节、赘生物、蜂窝织炎或深部溃疡、传染性软疣样损害等，多无明显症状播散性隐球菌病肺、心肌、关节、肌肉和消化道引起炎症反应隐球菌病—实验室检查CSF检查：AIDS合并隐脑时可能正常脑压：70%↑（200~400mmH2O）生化：90%蛋白轻~中度↑，个别400mg/dl；糖大多↓少数0；氯化物轻~中度↓隐球菌病—实验室检查常规：97%WBC轻~中度↑，平均180/mm3、少数500/mm3淋巴细胞为主AIDS合并隐脑时0.005X109／L占64%；非AIDS者隐脑0.18X109／L占75%隐球菌病—实验室检查病原检查涂片：早期CSF阳性率85%培养：隐脑CSF阳性率较高、血培养阳性率也较高。痰培养阳性率仅20%动物接种：小白鼠最敏感，2~8W死亡，脑内大量隐球菌隐球菌病—实验室检查免疫学试验抗体检测：抗-特异荚膜抗原（多糖体）。约90%血清或CSF（+）抗原检测：乳胶凝集试验CSF：阳性率92%。血清阳性率：隐脑75%，非隐脑20%~50%确诊隐球菌感染CSF墨汁染色新型隐球菌孢子体和荚膜（+）（新型隐球菌较其它病原易被发现）病损破溃处的粘性脓液或组织活检及培养查到新型隐球菌鉴别诊断结核性脑膜炎脑脓肿部分治疗的化脓性脑膜炎预后不治疗，多数渐加重而在数月内死亡治疗后隐脑：病死率25%~30%，存活者复发率20%~30%，40%有后遗症预示死亡因素：神志异常、CSF隐球菌抗原滴度1:1024、血WBC0.02109/L新型隐球菌脑膜炎-治疗两性霉素B：1mg+5%GS500ml缓慢静点（避光、不宜NS），T6-8h。第2、3天各2mg和5mg+GS500ml滴注。若无反应第4天可增至10mg。以后按5mg/d增加，一般达30-40mg（最高剂量50mg/d）。疗程3m，两性霉素B总剂量2-4g。两性B不良反应大，需严密观察新型隐球菌脑膜炎-治疗二性霉素B+5FC(协同作用)。5-FC100mg/(kg.d),（1.5g-2.0g，）3/d，8-12w必要时加用氟康唑，200mg/d，口服