重型颅脑损伤患者营养支持(完整版)

重型颅脑损伤患者的营养支持重型颅脑损伤后存在明显的代谢变化，如高能量代谢、高分解代谢、高血糖、低蛋白血症等，但是直至几年前神经外科重危病人的营养支持才被纳入治疗方案。此后一些研究报道认为，足够的营养支持和恰当的代谢干预能降低病死率和致残率[1]。为此，在充分评估病人的代谢状况之后，应重视改善脑组织及脑外器官组织的氧供，加强营养支持和实施代谢调理，以早期补充热量和蛋白质及减少负氮平衡，有助于改变代谢反应、改善预后和降低感染发生率。营养支持途径有胃肠外营养(PN)和胃肠内营养(EN)两种方法。1营养状况的判定评价机体的营养状况是提供有效营养支持的基础，可以通过病和膳食状况、临床检查、人体测量和实验室检查4个基本途径进行，主要的评价指标有：1、体重；2、三头肌皮肤皱褶（TSF）厚度；3、上臂中部肌肉厚度；4、肌肝身高指数；5、血浆蛋白测定如白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等；6氮平衡。2胃肠外营养重型颅脑损伤早期应采用胃肠外营养，以免发生返流误吸、呼吸道窒息和呼吸道感染等并发症。胃肠道功能障碍或有消化道出血、感染的患者也应采用胃肠外营养。2.1PN可通过中心静脉和周围静脉两种途径给予。中心静脉为首选途径，可通过颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉插管实施，以后两种为常用。对于某些病人，周围静脉营养支持也是适宜的，因其操作简单、危险性小，其适应症为：1、静脉营养支持时间不超过2周；2、中心静脉插管难以实施。以下情况不宜采用周围静脉：长期静脉营养，热卡和蛋白质需求大于周围静脉支持的安全极限，对液体摄入有限制者。周围静脉插管尽可能采用手臂静脉。2.2营养需求每天补充的能量应在头3天内按146．4kJ／(kg·d)，继之以121．336kJ／(kg·d)，持续至少3周。要纠正负氮平衡，应按0．2～0．3(kg·d)的水平补给氮。最佳氮源为L-氨基酸，必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）之比约为1：2。应激状态下可选用支链氨基酸，可以减少蛋白分解，增加氮储留，促进蛋白质合成，抑制兴奋性氨基酸对神经细胞的损害。非蛋白质能量来源应为糖和脂肪组成的双能源，脂肪供能应占50%，葡萄糖比例应适当减小，以避免高糖血症。一般非蛋白热量与氮之比可降低至100：1。高浓度的omega一3脂肪乳被认为能增强机体的免疫功能，而omega一6和omega一3的最佳比例是2：1～8：1。另外，每天2g／kg的葡萄糖补给有利于减少蛋白的消耗而有助组织修复，当然，视血糖水平应用胰岛素是必须的。水和电解质应根据监测到的内环境情况精确计算，维生素需要量约为正常人的2倍，微量元素则需适量补充，1-2周后可适当补充锌每天1mmol/L。2.3并发症1、置管并发症：气胸、血胸、臂从神经损伤、空气栓赛、心律紊乱等；2、导管感染，发现应及时拔除；3、代谢并发症：高渗性利尿、高糖高渗性非酮性昏迷、高糖血症、高脂血症、某种营养物质缺乏、代谢性酸中毒、水电解质紊乱等。3胃肠内营养胃肠内营养是更接近于生理情况下的营养补充途径，能改善胃肠道粘膜的血供，维持粘膜的完整性，防止肠道菌群移位和胃肠道并发症的发生，而且营养物质的价格较胃肠外营养便宜得多，操作简单，并发症少，技术和设备要求也低，因而是目前临床主要应用的营养支持途径。3.1供给途径取决于病情、喂养时间和胃肠道功能。包括鼻胃管饲、鼻十二指肠或鼻空肠管饲、胃或空肠造瘘术（PEG）及空肠导管穿刺术等。如胃肠道功能良好且短期使用，以鼻饲法最合适，如长期营养支持（4周以上）的患者以胃或空肠造瘘术为首选。如患者有胃排空不良、反复呕吐或胃食管反流则以空肠造瘘最为适宜。有人认为，脑外伤后胃排空延迟而主张空肠营养。但KlodellCT[2]等对114例胃内营养的患者进行了研究，结果111（97％）例可以耐受而且没有并发症。Ritter[3]和Ferti[4]等主张经皮内窥镜下行胃空肠吻合，认为既可以对胃减压，又可直接经小肠营养。3.2供给方法推注给液更接近正常的进食状态，即在15m-1h内将200－400ml营养液输注道胃内，但其容易发生腹胀、腹泻等并发症，因而连续输入是首选方法。可采用输液泵24h匀速输入。最初应以4.－50ml/h的速度滴入，以后逐渐增加，每小时不能超过100－120ml。总量应逐渐增加，3天左右达到2000－3000ml/日。3.3营养制剂的选择目前已有专门配置的标准肠道营养液供重型颅脑损伤患者使用。每L标准液中含42g蛋白，10.8g脂肪，185g糖，并富含维生素和无机盐。能全力是目前国际公认的胃肠营养液，营养合理，并发症少，已广泛应用于临床。瑞能是一种高脂肪、高能量、低碳水化合物含量的肠内全营养制剂，所含ω-3脂肪酸以及维生素A、维生素C和维生素E能够改善免疫功能、增强机体抵抗力，且多种口味如水果味、蔬菜味可以选择。其他的肠内营养液有瑞素、瑞代等。胃肠道功能不全的患者可以使用聚合物膳，由牛奶、豆浆、鸡蛋、加入食盐和水配置而成。如肠道同化作用障碍，可以选择要素饮食，成分为：水解蛋白质产物或氨基酸，大分子糖类，完整的脂肪或中链三酸甘油脂，各种维生素、无机盐和微量元素，在消化道中能完全吸收无残渣。重型颅脑损伤后处于高代谢状态，肠内营养制剂应选择高热量密度膳食，即膳食的热量密度大于4.2kJ/ml。HuangSL[5]研究发现，适当的高热量（BEE×1.2×1.6）和高蛋白（2.0－2.5g/kg）肠内营养液可以提供更好的营养状态。4营养支持的合理应用重型颅脑损伤后病人立即进入高代谢、高分解、高血糖等应激状态，此阶段病人常处于能量供应不足，机体处于负氮平衡状态，应尽快提供足够的热能和氮量，纠正负担平衡，改善营养状快。肠外营养可以较快的提供蛋白质、热量和其他营养物质。而且，重型颅脑损伤后，病人胃排空延迟导致进食不耐受[6]、胃肠道功能低下甚至无功能，过早给予肠内营养可能导致消化吸收障碍而无法达到营养要求或导致胃肠道并发症的发生。因而伤后早期主张给予胃肠外营养。并且，为减少液体量，提高热能量，尽量采用20％脂肪乳剂[7]同时按糖、脂合用供能比为1:1为宜,这样既可供给足够能量，又有良好节氮作用。同时还必须包括代谢所需维生素、微量元素、电解质及外源性胰岛素。而伤后72h可适当开始给予胃肠内营养支持，在这阶段，需控制液体的量及输入速度，同时最好采用幽门下饲食，能较好地防止反流的发生。在脑损伤基本稳定以后过渡至完全胃肠内营养，并且全量给予。最近，国内外学者对不同营养方式的比较进行了较多的研究。TyburskiJG[8]等推崇肠内营养，但是主张在适当的时候要辅助应用肠外营养以提供足够的营养支持，并认为富含支链氨基酸、谷胺酰胺、精氨酸、维生素E和C、锌的饮食以及GH可以提高合成代谢。DattaG[9]也提倡肠外营养作为肠内营养的辅助方法，认为短期辅助PN能纠正胃肠道功能障碍导致白蛋白减少和低蛋白血症和外周水肿。也有部分学者认为肠外和肠内营养无明显差别。BorzottaAP[10]等比较肠外（21例）和肠内(27例)营养，发现都可以达到营养目的，而且感染发生率相同。RupinderDhaliwall[11]等通过meta分析进行EN+PN和EN的比较发现，其在死亡率，并发症，住院时间和机械通气时间方面都没有明显差异。ChiarelliAG[12]等也对EN和EN+PN进行前瞻性比较发现，两者在ALT,AST,胆红素，尿素，血糖，淋巴细胞计数，氮平衡、热量摄入、腹泻、出血和肺炎的发生等方面没有明显差异。综上所述，颅脑损伤早期积极的营养支持，有利于神经功能恢复，减少并发症的发生率，提高脑外伤生存率。应根据患者的病情选择合适的营养支持方式。早期给予肠外营养以尽快提供氮源和热量，在第3天左右开始给予肠内营养，肠外营养到肠内营养的过渡：可分为4个阶段，1.肠外与肠内结合；2.单纯肠内营养；3.肠内和经口摄食结合；4.正常膳食。参考文献[1]DeDeyneC，DeJonghR．MerckxLeta1．Earlyenteralfeedingincranialtrauma[J]．AnnFrAnesthReanim，1998，17(2)：192．194．[2]KlodellCT,CarrollM,CarrilloEH,SpainDA.Routineintragastricfeedingfollowingtraumaticbraininjuryissafeandwelltolerated.AmJSurg.2000Mar;179(3):168-71.[3]RitterA，RobertsonC，GoodmanJ，eta1．Evaluationofacalbohydrate-freedietforpatientswithsevereheadinjury[J]．JNeurotrauma，1996，13：473—485．[4]FertiE，SteinhofN，SchoflR，eta1．Transientandlong-termfeedingbymeansofpercutaneousgastrostomyinneurologicalrehabilitation[j]．EurNeurol，1998，40：27—30．[5]HuangSL,LeeST.Nutritionalcareofsevereacuteheadinjurypatients:formulasforearlyenteralalimentation.JFormosMedAssoc.1990Jun:89(6);498-503.[6]OttL,YoungB,PhillipsR,McClainC,AdamsL.Alteredgastricemptyinginthehead-injuredpatient:relationshiptofeedingintolerance.JNeurosurg.1991May:74(5):738-42.[7]TwymanD．nutritionalmanagement0fthecriticallyillneurologicpatient[J].CritCareClin，1997，13(1)：39—49．[8]WilsonRF,TyburskiJG.MetabolicresponsesandnutritionaltherapyinpatientswithsevereheadJHeadTraumaRehabil.1998Feb;13(1):11-27.[9]DattaG,GnanalinghamKK,vanDellenJ,O'NeillK.Theroleofparenteralnutritionasasupplementtoenteralnutritioninpatientswithseverebraininjury.BrJNeurosurg.2003Oct;17(5):432-6.[10]BorzottaAP,PenningsJ,PapasaderoB,PaxtonJ,MardesicS,BorzottaR,ParrottA,BledsoeF.Enteralversusparenteralnutritionaftersevereclosedheadinjury.JTrauma.1994Sep;37(3):459-68.[11]RupinderDhaliwal1,BrianJurewitsch,DarleneHarriethaandDarenK.Heyland1.intensivecaremedicine,2004;10:1007.[12]ChiarelliAG,FerrarelloS,PiccioliA,AbateA,ChiniG,BerioliMB,PerisA,LippiR.Totalenteralnutritionversusmixedenteralandparenteralnutritioninpatientsatanintensivecareunit.MinervaAnestesiol.1996Jan-Feb;62(1-2):1-7.