2017眩晕多学科专家诊治共识

2017眩晕诊治多学科专家共识郑素玉相关概念关于眩晕或头晕的定义和分类，国际上目前存在2中方案。1972年美国的drachman和Hart把头晕分为眩晕、晕厥前、失衡和头重脚轻。专注于研究前庭疾病的跨学科国际组织巴拉尼协会，于2009年将前庭症状分为眩晕、头晕、姿势性症状和前庭-视觉症状。国内的临床实践中习惯于使用眩晕、头晕、头昏的概念。其中，眩晕和头晕的含义与国外基本一致。•眩晕是指没有自身运动时的旋转感或摆动感的运动幻觉•头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍，但不包括现实感丧失和思维迟钝、混乱等障碍•头昏是指头脑不清晰感或头部沉重压迫感，通常与自身运动并无关联病史采集和体格检查准确和完整的病史采集可使70%以上眩晕/头晕的诊断近乎明确。本共识建议：问诊需要还原眩晕/头晕的真实场景，并实用简练的语句如实地记录，在准确掌握前庭症状的若干亚类的定义之前，病历记录应避免仅仅使用简单的“头晕”，“眩晕”等词组替代对平衡障碍场景的描述；眩晕/头晕发作的持续时间、伴随症状、诱发因素和发作频率等因素，须完整地记录。•除常规的体格检查之外，应重视神经-耳科学的检查，包括自发性眼球震颤、视动性检查、前庭-眼反射以及前庭-脊髓反射等内容。眼球震颤、平滑跟踪、甩头试验和闭目难立征及加强试验均属于基础性的检查，对于鉴别中枢和周围前庭病变或判断前庭功能低下的侧别，具有极为重要的价值。•位置试验对于良性发作性位置性眩晕的诊断和鉴别诊断，具有重要的价值；眼偏斜反应和摇头性眼震试验对于部分中枢和周围前庭病变的鉴别有帮助；瓦氏动作、耳屏压迫试验和强声诱发试验对于某些少见的周围前庭病变，具有一定的参考价值。辅助检查•常用的辅助检查包括前庭功能、听力学和影像学检查。•前庭功能检查包括两部分，分别对半规管和耳石器功能：冷热试验和视频头脉冲试验用于判断半规管的低频和高频功能，前庭诱发肌源性电位包括颈性前庭诱发肌源性电位和眼性前庭诱发肌源性电位，用于判断球囊和椭圆囊及其通路的功能。•听力学检查包括纯音电测听和脑干诱发电位，前者用于了解听力下降的程度及类型，后者主要用于蜗后病变的筛查。•MRI和CT等影像学检查主要用于诊断一些发生了结构改变的中枢或周围前庭病变。常见疾病的诊断及治疗一、前庭周围性病变•前庭周围性病变在眩晕/头晕疾病谱中的占比为44%-65%，其中，良性发作性位置性眩晕、前庭神经炎、梅尼埃病、突发性耳聋眩晕等相对常见。良性发作性位置性眩晕17%-30%•是发病率最高的一种前庭疾病•发病机制主要是椭圆囊斑中的碳酸钙颗粒脱落并进入半规管。•后半规管、水平半规管和前半规管BPPV的发率分别为80-85%，10-15%和5%以下。•BPPV表现为短暂的视物旋转或不稳感，多发生在患者起卧床或翻身过程中，有时出现在抬头和低头时；位置诱发试验可在70%以上的患者中发现与症状同步发生的眼球震颤，眼震的方向与受累半规管相对应的眼外肌的作用方向相一致。•Dix-hallpike试验用于诊断垂直半规管耳石症。•Roll试验用于诊断水平半规管耳石症。•不典型BPPV需要与前庭性偏头痛及中枢性位置性眩晕等鉴别。BPPV治疗方法•后半规管BPPV的治疗长用Epley法和Semont法•水平半规管BPPV则常用Barbecue法和Gufoni法。•不能配合的患者，可尝试Brandt-Daroff法。•频繁复发以及复位后存在残余症状的患者可尝试药物辅助治疗。•极少数难治性BPPV，可以考虑手术。前庭神经炎（VN）5%-9%，•可能与前驱的病毒感染有关。•VN常急性或亚急性起病，剧烈的眩晕长持续1-3d、部份可达1周余；眩晕消失后，多数患者尚有行走不稳感，持续数天到数周；一般无听力障碍。•VN多累及前庭上神经，体检见眼震为水平略带旋转并朝向健侧，甩头试验患侧阳性，闭目难立征及加强试验多向患侧倾倒，冷热试验、vHIT（视频头脉冲试验）及oVEMP（眼性前庭肌源性诱发电位）显示患侧前庭功能显著减退。•VN需要与少数孤立性中枢性眩晕相鉴别。VN治疗•应尽早使用糖皮质激素，尽早进行适当的活动。•多数患者数周后可恢复正常。冷热试验等异常可持续较长时间；•冷热试验具有较大的诊断价值•眩晕恶心等症状控制后，应及时停用前庭抑制剂。梅尼埃病（4.4%-10%）•首次发作多出现在30-60岁，其病理改变主要为膜迷路积水•确定的梅尼埃病诊断标准为：（1）自发性眩晕发作至少2次，持续20min至12h（2）至少1次纯音测听为低到中频感音性聋（3）患侧耳聋、耳鸣或耳胀满感呈波动性（4）排出其他疾病引起的眩晕。•可能的梅尼埃病诊断标准为：（1）眩晕或发作性平衡障碍或空间定位障碍至少2次，持续20min至24h；（2）患侧耳聋、耳鸣、耳胀满感呈波动性；（3）排出其他疾病引起的前庭功能障碍。•纯音测听是诊断梅尼埃病的重要工具•冷热试验在梅尼埃病的诊断中价值有限。•少数梅尼埃病合并偏头痛样发作，而少数前庭性偏头痛可能出现耳蜗症状，应相互鉴别梅尼埃病治疗•眩晕发作期可使用前庭抑制剂；•预防眩晕复发应采取阶梯性疗法，包括限制食盐的摄入，忌烟酒、咖啡等刺激性食物，口服倍他司汀或利尿剂等•保守治疗无效时刻考虑有创性治疗。突发性感音性耳聋（SSHL）伴眩晕30-40%的SSHL患者出现眩晕或头晕发作。SSHL的诊断标准为（1）突发的感音性耳聋于72h内达到高峰（2）与病前或对侧比较，听力图中至少2个连续频段的听力下降≥20dB。•极少数耳蜗出血，桥小脑角肿瘤以及桥臂脑梗死的表现与SSHL类似，有条件者应尽可能进行MRI检查。必要时应将患者转诊至专科。•需要强调的是，伴有眩晕的SSHL应与孤立性中枢性眩晕相鉴别。部分SSHL伴眩晕，因前庭功能严重受损，姿势性不稳可迁延不愈，应注意与其他病因导致的慢性头晕相鉴别。SSHL治疗SSHL的治疗主要是及早应用糖皮质激素，推荐血液稀释和改善微循环等措施，高压氧可以试用。前庭阵发症（VP）3-4%，•好发于中年人群，男性稍多于女性，其发病机制与血管袢压迫前庭蜗神经有关。•确诊VP的标准：（1）至少10次眩晕发作；（2）多数眩晕发作，每次持续时间不超过1min；（3）对于患者个体而言，眩晕发作具有刻板性；（4）卡马西平或奥卡西平试验性治疗有效；（5）难以归咎为其他疾病。•尽管95%-100%患者存在血管袢压迫前庭蜗神经，但MRI发现约1/4的正常人群也存在血管袢与前庭蜗神经的紧密接触，故影像学的结果必须结合临床。•不典型VP需要与BPPV、直立性低血压性头晕、惊恐发作和少数症状持续短暂的前庭性偏头痛相鉴别。•VP的诊断应结合病史、试验性治疗和辅助检查等综合判断，防止漏诊以及诊断的泛化。双侧前庭病（BVP）4-7%•BVP一般隐袭起病，缓慢进展，表现为行走不稳且夜间为著，近半数患者出现振动幻觉；•约1/3的患者早期表现为发作性眩晕，数年后出现行走不稳；•约1/4的患者合并不同程度的听力障碍。•主要的治疗措施是前庭康复训练，继发性BVP还应针对原发病治疗。较少见的前庭周围性病变疾病临床表现辅助检查治疗措施眩晕耳聋其他耳带状疱疹少数合并眩晕发作可合并耳聋周围性面瘫无特征性抗炎及对症迷路炎眩晕可能剧烈，部分患者平衡障碍感音神经性耳聋或混合性聋多见于中耳炎后MRI有一定的诊断价值抗炎及对症听神经瘤眩晕发作少见，多为平衡障碍进行性加重无特殊ABR仅作筛选，MRI为诊断金标准手术或保守外淋巴瘘眩晕可呈为位置性，可被耳屏压迫或强声诱发外伤、用力或中耳术后突发、感音性聋无特殊VEMP具有一定的价值保守或手术上半规管裂眩晕或不稳，耳屏压迫或强声可诱发多为低频传导性聋，骨导敏感性增高可有外伤史VEMP联合CT检查手术前庭中枢性病变•导致眩晕/头晕的中枢病变，多位于脑干和小脑，少数见于丘脑、前庭皮质或颅底高颈髓。•前庭中枢病变大致分为三类：一类为存在解剖结构改变的病灶且常能被影像学等检查所证实。除眩晕/头晕之外，患者往往合并中枢损害的其他表现，主要见于血管性、炎症性、肿瘤或变性病等；另一类则没有解剖结构的改变，除眩晕/头晕和头痛之外，患者没有中枢损害的其他表现母，见于前庭性偏头痛；最后一类极为少见，如癫痫性眩晕和发作性共济失调等。脑干和小脑病变7-12%•病因以脑梗死最多，其次为脑出血、多发性硬化、肿瘤、感染和变性病等。•眩晕持续数分钟到数小时者多见于TIA和部分多发性硬化•持续数小时到数天者多见于脑梗死、脑出血和多发性硬化或感染性疾病•持续数周以上者多见于肿瘤或变性病。•绝大多数的脑干和小脑病变同时伴随中枢神经系统损害的其他表现，如偏瘫、偏身感觉障碍、构音障碍、锥体束征或共济失调等经典表现，常同时可见垂直性眼震、凝视性眼震、单纯旋转性眼震或分离性眼震等，平滑跟踪试验阳性而甩头试验阴性，有时可见中枢性位置性眼震、摇头试验的错位性眼震。•神经影像学常能帮助确定病变的性质。•孤立性中枢性眩晕的发病率很低，一般见于病灶较小的脑梗死，多累及小脑小结或延髓外侧，少见于小脑绒球、内侧纵束、前庭神经核或丘脑和皮质病变。•对于突发的孤立性眩晕，须进行包括甩头-眼震-偏斜视（HINTS）在内的全面床边体检；少数急性期的后循环梗死，MRIDWI可呈阴性，应及时随访复查。前庭性偏头痛（VM）6.7-11.2%•曾称为偏头痛性眩晕，女性患病率明显高于男性。•VM的确诊标准：（1）至少发作5次中到重度的眩晕/头晕，每次持续5min至72h；（2）现病史或既往史中存在符合国际头痛疾病分类（ICHD）标准的偏头痛（3）至少50%的眩晕/头晕发作合并下列症状中的一项①头痛：至少符合2项，即位于头部一侧或呈搏动性或疼痛达到中到重度或活动后加重头痛；②畏光且畏声③视觉前兆④临床表现不能用其他疾病解释。除了（1）之外，若患者只存在（2）或（3），则应该诊断可能的VM。•部分VM出现梅尼埃病样或BPPV样的表现，应注意鉴别；•VM合并焦虑抑郁的比例较高，应与精神心理性头晕相鉴别。•VM的治疗应参照偏头痛的治疗方案。精神心理性头晕•目前对精神心理性头晕的诊断尚无统一意见，大致可概括为3个方面:•(1)患者没有器质性病理损害或损害轻微难以解释其前庭症状（巴拉尼协会的定义）•（2）患者存在器质性病理损害但因合并的精神心理障碍而明显加重或导致前庭症状的迁延•（3）患者并无器质性病理损害但因精神心理障碍而表现为非特征性的头昏闷。既往相关的诊断改变包括姿势性恐惧性眩晕（PPV）和慢性主观性头晕（CSD）等。2015年国际前庭疾病分类将PPV和CSD合并修改为持续性姿势性感知性头晕（PPPD），作为行为性前庭疾病纳入最新的国际疾病分类草案中，其诊断标准为：（1）头晕和（或）姿势性不稳感持续3个月以上，发作超过15d/月；（2）症状可为自发性，但常在直立位或置身于复杂的视觉环境中加重；（3）多在前庭病变或平衡障碍事件后急性或亚急性发表，缓慢起病者少见。PPPD需要前庭康复训练、心理治疗及必要的药物治疗。•部分惊恐发作的患者，有时过于强调姿势性不稳或眩晕而回避其他相关症状，应注意与器质性前庭疾病相鉴别。•多数从无前庭病变史，一般见于焦虑抑郁等精神心理异常；•少数头昏仅由姿势或头位改变等活动所诱发，或继发于眩晕或姿势性不稳的发作之后，可见于器质性前庭疾病。•器质性前庭病变中大约40-6-%的患者合并焦虑抑郁等精神心理异常，而精神心理障碍中约有30%的患者出现类似前庭症状的发作。•诊断精神心理头晕时，应首选排除器质性前庭病变病注意鉴别焦虑抑郁等共患的精神心理障碍。全身疾病相关性头晕•部分贫血、低血糖、甲状腺功能低下或亢进、严重的心急跟死活心律失常、心力衰竭、体液电解质或酸碱度紊乱、眼肌麻痹和屈光不正等疾患可能导致头晕，应重视全身相关疾病的病史采集、全面的体格检查和必要的辅助检查。一些特殊疾病需要注意鉴别：1、直立性低血压患者在直立位时收缩压和（或）舒张压下降超过20mmHg和（或）10mmHg，（1mmHg=0.133kPa）临床表现为将要摔倒的不稳感，可能伴随黑曚或视物模糊、恶性出汗等，但患者的意识并未丧失，症状多持续数秒奥数十秒，极少超过数分钟，优势也称晕厥前。病