绝经激素治疗(MHT)规范化诊疗流程 (1)

•昆明医科大学第一附属医院教授、主任医师，硕士生导师•中华医学会计划生育委员会青年委员•中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会委员•云南省医学会计划生育分会副主任委员•云南省医学会生殖内分泌分会常务委员•云南省医学会医疗事故技术鉴定专家•云南省高校妇产科专业学科带头人•北京大学医学部访问学者•云南省教育厅高校教师教学比赛一等奖•《中国实用妇科与产科杂志》黄学惠绝经激素治疗(MHT)规范化诊疗流程昆明医科大学第一附属医院妇科黄学惠教授女人的发动机——卵巢何为卵巢？•卵巢既是内分泌器官，也是生殖器官！！！•卵巢是女性的第二生命！！！雌激素伴随女人的一生青春期生育期绝经后期绝经前期50岁第二性征的发育阴道、子宫、输卵管发育长骨骨骺的生长和闭合腋毛及阴毛的生长女性身材的维持排卵/月经和谐性生活生育维持骨量缓解绝经期症状防止骨丢失减少泌尿生殖道萎缩延缓器官衰老、提高生命质量最后一次月经雌激素绝经过渡期经期绝更年期------45至55岁之间女性荷尔蒙减少，排卵停止。皮肤干燥，失去弹性及光泽。月经周期消失。消化系统对钙质吸收减少，加速骨质中钙的流失，造成骨质疏松。矿物质新陈代谢减慢，骨质加速流失。体内脂蛋白的代谢减低，血管收缩韧度不够，影响心脏血管的弹性与健康，容易患心肌梗塞、动脉硬化。生育机能停止。炎症增加，如阴道炎、尿道炎。绝经激素治疗绝经激素治疗是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足所导致的健康问题而采取的临床医疗措施陈蓉,郁琦.绝经激素治疗进展..2013;145-150.改善绝经期综合症状强调：绝经后激素治疗MHT是缓解中度和重度绝经期症状的最有效方法，尤其在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状的女性，其获益远高于风险。改善绝经期骨质疏松症状强调：在年龄＜60岁或绝经10年内的有症状女性，合适的MHT可以有效的适当预防骨质疏松相关骨折。MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）MHT治疗获益（2013年IMS指南解读）预防心血管疾病强调：•随机对照研究、观察性数据以及meta分析结果都证实，标准剂量的雌激素单独用在年龄＜60岁或绝经10年内应用激素治疗可以减少冠心病和所有原因的病死率。•雌孕激素复方制剂在这一人群中应用也有类似的降低病死率的趋势，但是在大多数随机临床研究中，冠心病的发病率并没有统计学差异。“HRT潜力治疗窗”：对于年龄＜60岁，且无心血管系统疾病，有绝经相关症状的妇女，在围绝经期尽早使用HRT，可以降低风险，增加获益；相反，在老年妇女中使用，特别是超过60岁的妇女，HRT会增加心血管疾病的发生率和死亡率。在“潜力治疗窗”内使用HRT带来的获益：–预防雌激素水平下降导致的骨质疏松–降低心血管疾病的发生率和死亡率2013年中华医学会妇产科学分会绝经学组发表《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》2013年中国绝经学组发表《绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程》中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.诊疗流程三步曲健康指导HRT处理判断适应症、禁忌症及慎用情况接诊病史采集处理前的基本检查绝经状态的判断随诊用药1个月用药3个月用药半年用药1年及以后至少每年1次其他治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.HRT慎用情况和处理方法中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.HRT的慎用情况是指绝经期女性有HRT的适应证，同时又合并某些基础疾病，是否该启用HRT，应当根据其具体病情来判定使用经皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病风险更低处理(二)MHT健康指导子宫已切除单用雌激素局部用药仅为改善泌尿生殖道的萎缩症状•规律运动与运动建议•保持正常的体质量•健康饮食•钙和维生素D补充•戒烟，控制饮酒•增加社交和脑力活动子宫完整者绝经过渡期绝经后单用孕激素雌孕激素周期不愿意有月经样定期出血愿意有月经样定期出血雌孕激素周期雌孕激素连续联合方案或替勃龙仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活工作其他治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.HRT的基本原则•启动治疗时机原则-时间窗：尽早启动（绝经10年之内或60岁以前），更多获益、更低风险•剂量选择原则：个体化用药。应在综合考虑绝经期具体症状、治疗目的和安全性的前提下，选择能达到治疗目的的最低有效剂量•使用时间原则：根据现有的循证医学证据，没有必要对HRT持续时间进行限制，只要受益大于危险，即可继续给予HRT绝经过渡期HRT策略绝经过渡期单用孕激素/健康指导雌孕激素序贯仅有月经紊乱绝经相关症状影响生活质量症状为主观感受，以患者的自身感受为准kupperman评分可帮助判断患者绝经症状是否影响其生活质量中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.专家建议：改良kupperman评分中任何一项达到2分即为影响患者生活质量症状程度评分加权系数得分*0123潮热出汗无3次/天3-9次/天≧10次/天4感觉异常无有时常有冷、热、痛、麻等经常而且严重2失眠无有时经常、用安眠药有效影响工作生活2情绪激动无有时经常，能自控经常，不能自控2抑郁及疑心无有时经常，能自控失去生活信心1眩晕无有时经常，不影响生活影响工作生活1疲乏无有时上四楼困难日常生活受限1骨关节痛无有时经常，不影响功能功能障碍1头痛无有时经常，能忍受需服药1心悸无有时经常，不影响工作需治疗1皮肤蚁走感无有时经常，能忍受需治疗1泌尿系统感染无有时＞3次/年，能自愈＞3次/月，需治疗2性生活状况正常性欲下降性交痛性欲丧失2总分及评价分数：□正常□轻度□中度□重度*症状评分=加权系数×程度评分，总分：＞30为重度，16~30为中度，6~15为轻度，＜6为正常中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.随诊用药1个月用药3个月随诊内容•疗效•用药反应阴道出血乳房胀痛消化道症状•根据情况调整用药用药1年及以后每年至少1次随诊内容•重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则2～3年检查1次）•重新评估禁忌证和慎用情况，评估风险和收益情况•调整用药，确定次年的用药方案•鼓励患者坚持长期治疗用药半年随诊内容•同前•坚持治疗中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.用药1年随访及以后每年至少1次随访•重复启动治疗的所有检查（如果骨密度在启动治疗前是正常的，则2～3年检查一次）•重新评估禁忌证和慎用情况，评估风险和收益情况•调整用药，确定次年的用药方案•鼓励患者坚持长期治疗，获得远期获益中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.非预期阴道出血处理？•子宫内膜监测：•规范化MHT不增加子宫内膜病变发生率•老年妇女子宫缩小，宫腔分泌物排出困难：积液、宫腔线分离等•推荐经阴道B超•内膜厚度以5mm为警戒值•超过5mm可观察1-3个月后复查•如仍超过5mm建议子宫内膜检查：宫腔镜诊刮•不同出血情况处理•少量出血，继续用药观察•出血如月经量，暂停药物，出血结束后内膜行B超检查，如正常可继续使用•少量频发出血持续4-6个月以上换用其它治疗方案中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.乳腺胀痛处理？•患者感觉乳房轻中度胀痛，向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱•年度体检乳腺彩超或钼靶检查–乳腺增生：向患者解释，非病理性改变，可逐渐减弱–乳腺结节：乳腺外科就诊定期随诊：加强监测，乳腺超声可缩短至4至6个月一次手术：暂停MHT治疗，参考病理结果确定下一步治疗方案中华医学会妇产科学分会绝经学组.中华妇产科杂志.2013;48(2).155-158.激素补充治疗何时停药？国际绝经指南建议：•对于HRT持续时间，没有必要进行强制限制。对于过早绝经的女性，推荐持续治疗，一直到平均的自然绝经年龄为止，然后按照正常绝经年龄的妇女对待。•定期重新评估风险和获益的平衡，如果出现任何禁忌症，应该立即停止激素治疗。总结•中外最新指南对绝经激素补充治疗的总体指导原则、“时间窗”以及治疗的获益/风险分析结论都是一致的•中国指南2012版结合国际指南和中国临床实践特点，其内容更加丰富和具体•中国绝经学组为中国临床医生提供了符合中国临床实践及可操作性强的绝经相关激素补充治疗的规范诊疗流程，规范化诊疗实现绝经患者利益最大化•有禁忌症患者中医与西医治疗更年期综合征的差异西医1.卵巢功能减退低雌激素血症是症状基础2.社会环境、性格心理因素等诱因中医1、肾虚是致病之本2、肾虚可导致多脏器病理改变调补肾阴阳为主在新的基础上达到相对平衡活化与维持卵巢功能综合处理性激素疗法病因围绝经期综合征从补肾阴论治更年期综合征在中医证型中“肾阴虚型”占90%左右“肾阴虚”是绝经前后发病基础“心肾不交”是绝经前后阴阳失衡之关键心在上焦，属火；肾在下焦，属水在正常生理状态下两者处于水火相交的动态平衡中称为“水火既济”、“心肾相交”肾阴虚使肾水不能上济心火，则致“心肾不交”出现失眠多梦、心烦不宁、潮热面红、腰膝酸软自汗盗汗、头晕耳鸣、手足心热等症状和颜坤泰胶囊通过滋阴清热、安神除烦来治疗更年期综合征数据来源：孙爱军,林守清,等.国家“十五”攻关项目2004BA720A08一项“10000例女性服用坤泰胶囊治疗1个月疗效评价”研究结果显示：坤泰胶囊改善失眠、心烦症状具有明显的优势2020/3/233有效治疗绝经相关症状和颜坤泰胶囊：4周一疗程，连续3个疗程疗效更佳坤泰与低剂量戊酸雌二醇(0.5mg)对潮热的疗效（评分）陈蓉,林守清,杨欣,等.中国新药杂志,2005;14(12):98-102推荐单用和颜®坤泰胶囊治疗的绝经患者：不接受HT、有HT禁忌症及慎用情况患者非HT治疗窗口期患者绝经过渡期早期E2水平剧烈波动患者使用激素治疗后出现难以忍受不良反应患者未出现月经紊乱而出现相关症状患者结论和颜坤泰胶囊改善绝经症状有效，为绝经期中医辨证最优证型绝经过渡期卵巢尚存有一定功能时疗效更佳安全性好，无严重副作用健康价更高！•容貌诚可贵，西西医中医花开春二度，岁暮夕阳红身体健康家庭幸福