临床诊疗伦理

临床诊疗伦理医学伦理学教研室夏媛媛[e-mail]临床诊疗的医学道德原则临床诊断过程中的医学道德要求临床治疗过程中的医学道德要求医学的力量如果妥善应用，就可以给人类带来无量的幸福，但若滥用就很容易破坏人的生命．------------池田大作一位19岁的初产孕妇，因臀位难产，早期破膜，住进某医院。该院妇产科主任为了学习验证美国的一本医学杂志中介绍的“臀位可以自然分娩”法，拿这个产妇做实验。当胎体娩出，胎头还在宫内，这是很危险的。其他医生提醒他尽快采取措施，避免胎儿死亡，他不接受，结果产期长，导致新生婴儿吸入性肺炎窒息死亡。案例一:---------缺乏医德案例二:一位52岁的男患者，患痔疮10多年了，痔疮有时候脱出、出血。那医生用“枯痔散”外敷治疗，每天两次。到第三次，痔疮虽然已经坏死，但患者体温仍在38度，伴有腹泻、下坠等症状。这个医生未能掌握“枯痔散”的中毒反应，没有及时停药和解毒，还继续用药3次，后来经过抢救无效死亡。---------医术不佳案例三:一位男性患者，因先天性心脏病“房间隔缺损”，在某医院中度低温麻醉、体外循环下进行房间隔缺损修补手术。由于主刀医生粗心大意，将导管误插入右股静脉，引起动脉压降低，静脉压升高，造成手术中心脏骤停，手术后心跳无力，神智未能恢复。尽管当时采取种种措施进行抢救，患者仍死亡。---------粗心大意案例四:一位男性患者因食道癌住在某医院外科10病床，准备手术。手术前一天医嘱配血，该护士未经核对姓名、床号，误采了11号床患者的血样送去检查。第二天，在气管镜插管全麻的情况下为10号床患者做食道癌切除及食道胃吻合手术，发生严重的溶血反应，引起急性肾功能衰竭，经抢救患者才脱离危险。---------违反规程医源性疾病病人在诊治或预防疾病的过程中，由于医学的原因，包括药物、诊疗措施及医者的行为和言语不当，以及错误的医学理论或实验导致的疗法等，所引起的除原有疾病以外的另一种疾病。医疗技术的价值观----医疗技术的两重性1、医疗技术两重性的技术方面医疗技术自身存在正作用和副作用2、医疗技术两重性的非技术方面技术应用中由于社会、心理、道德等因素影响作用下产生的两重性一、临床诊疗的伦理原则1、整体性2、最优化3、知情同意4、协同一致最优化（1）积极获取最佳疗效（2）确保诊疗的安全无害（3）竭力减轻病人痛苦（4）力求降低诊疗费用代价/效益比例适当医疗操作中的现象及问题我当时躺在诊床上，露着胸。那帮学生跟苍蝇似的踪了过来，呼啦这么一围，我立马就看不到天花板了。老教授的手法不错，摸的挺准，那些学生就差太远了，手劲又重又粗，指甲上还带着倒刺，摸的我先麻后痛。我知道医生不是流氓，摸的时间再长，也是医学需要，可我实在忍不住了，说，大夫，我要回家。教授说，你等着吧。自己的小命掐在人家手里，不得不低头啊。有个学生使蛮劲摸，简直要把那块癌瘤从肋骨上抠出来。我的眼泪滴下来，躺着，水一串串地流到耳朵眼里，耳朵眼灌满了，就流到脖子和后背的洼洼里。我快昏过去了，乳房不再是属于我的，是属于教授和所有的医学生。它已被烧熟了，成了一个烂菠萝。我反倒死了心，它是块臭肉，该喂豺狗该喂秃鹫该喂毒蛇该喂王八蛋……那天在诊床上受的折磨，让我一想起来，就觉得活着太没意思了。医生对病人缺少起码的尊重和感激，你听到过一个医生对病人说过感激的话吗？说我感谢你让我练了手，让我增长了知识。虽然你死了，可你把经验教训留给了我，让我发表了论文，提了职称，涨了工资，娶了老婆，出了外国，得了奖金，住了好房子，开了好汽车……所以，你是我的衣食父母，我感激你，我一辈子记住你的大恩大德！我是没听见过。不是向医生算总账，是医生中有几个人明白这个事理？如果连这么简单这么显而易见的事情都不明白，那他就成不了一个好医生，病人也就永没有出头之日！”摘自《拯救乳房》一书思考一新生儿气管插管的故事：台北医科大学人文所副教授侯文咏便以自己担任麻醉科住院医师的经验为例，当时很怕替呼吸窘迫症的新生儿插管，但总医师却教他：“不要把小婴儿当成生命”，果真让他变“坚强”。所有的外科医生都尽量避免给自己的亲朋好友实施手术。在做手术的时候我们是否要把手术对象看作是一个人？思考二刘民治主任医师，副院长，山东医科大学毕业，从事妇产科临床工作40余年，在妇科肿瘤、不孕症、疑难杂症的诊断治疗方面积累了丰富的临床经验，曾任徐州市妇产科学会主任委员，并获国家、省、市计划生育工作先进个人。但他所有的手术，都是在八卦新闻和无聊玩笑中完成的。1.医生在手术过程中应当以持以何种态度呢？严肃Vs轻松2.你认为在做手术的时候减轻压力的方法有哪些？聊天吗？思考三问诊体检辅助检查会诊、转诊二、疾病诊断的医德要求1、辅助检查的地位增强医生的感官能力、扩大了医生的视野、丰富了医生的思维——提供早期诊断的方法2、辅助检查的局限性只反映疾病某一瞬间的状况、只偏重于局部的观察，检查具有损伤性辅助检查：临床医生过份依赖辅助检查的表现：（1）不恰当的常规（2）不必要的精确（3）虚假的客观性（4）多余检查（5）对信息选择的疏忽2007年浙江一家媒体称接到群众热线，批评和投诉医院看病贵、乱检查、无病也当有病医等现象，于是该媒体记者对部分医院进行了暗访。他们以茶水冒充尿液，送到杭州10家医院化验，结果6家医院不同程度地从送检的茶水中检测出了白细胞和红细胞。根据检验结果，部分医生还为记者开出了消炎药方。消息经媒体曝光后，迅速在浙江当地引起强烈反响。2012年7月29日，央视《焦点访谈》播出节目“男科门诊的秘密”，暗访揭露各地男科医院的骗人内幕。采访时，记者伪装成患者到一家男科门诊就医，在送检尿液的环节，他交给医生的却是一杯绿茶饮料。验尿结果显示，送检的绿茶中检出白细胞、霉菌和杂菌。3、辅助检查的道德要求（1）目的纯正最优化原则：简单的先于复杂的、无害的先于有害的、便宜的先于昂贵的（2）知情同意，尽职尽责（3）联系临床，综合分析（4）密切联系，加强协作三、疾病治疗的医德要求1、药物治疗的道德要求2、手术治疗的道德要求3、妇产科儿科工作的道德要求4、急诊科与ICU的道德要求药物治疗的道德要求天下害人者，杀其身未必破其家；破其家未必杀其身；先破其家而后杀其身者，人参也。——清•徐大椿《人参论》国家药品不良反应中心药品不良反应信息通报第一期2001年11月19日本期通报内容：乙双吗啉与白血病壮骨关节丸与肝损害清开灵注射液与过敏反应双黄连注射液与过敏反应苯甲醇与儿童臀肌挛缩症通报所列信息来自国家药品不良反应监测中心数据库药物治疗的道德要求1、滥用药物的伦理分析滥用药物：和通常的医疗实践不一致，或长期或偶然地超量使用与疾病无关的药物。后果（1）药源性疾病增多（2）药物性依赖增多（3）医药资源浪费药物不良反应（ADR）已成为仅次于心脑血管疾病、癌症和肺部疾患的主要杀手！ADR已成为医疗事故的重要原因2001年日本济生会滋贺县医院医疗事故（差错）原因构成比用药48.4护理26.7检查7.2处置3.7配膳2.3医疗行政1.3医疗仪器0.3其他10.1我国细菌耐药菌性正直线上升，警惕后抗生素时代提前到来一次暗访的发现（2002-7-25南方周末）2002年4月，《首都医药》杂志的5名记者，花了三天的时间，对北京49家大中型医院进行了一次暗访。5位事先经过体检，证明并无任何呼吸道病症的年轻女性在这些医院“就诊”时，医生们仅凭“咽痛”、“偶有咳嗽”等主诉，就分别作出“上感”、“感冒”等诊断，并无一例外地开具了处方。据统计，这些处方的平均药费为96.54元，最高者竟达248元。其中，有32家使用了抗生素，占65.3%。这些医院包括协和医院、北京医院、解放军总医院等国内知名的大医院。滥用药物的原因：（1）医生源性医生忽视病人用药史及特异体质、忽视药物相互作用及配伍禁忌、误用药物、用药方法不当、剂量不当、用药种类过多（2）病人自身源性久病乱投药、迷信偏方洋药或昂贵药、不遵医嘱乱用药（3）社会及经济源性2、药物治疗的伦理原则（1）对症下药，剂量安全（2）合理配伍，细致观察（3）节约费用，公正分配（4）近远期效益统一（5）严守法规，接受监督手术治疗的伦理原则1、手术治疗的特点（1）损伤性（2）协作性（3）风险性：A、计划性缺陷B、意外性缺陷C、过失性缺陷别忙缝!里面还有止血钳!!事件回放11月21日今天下午4点左右，北京某医院，一名孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院，面对身无分文的孕妇，医院决定免费入院治疗，而其同来的丈夫竟然却拒绝在医院的剖腹产手术上面签字，焦急的医院几十名医生、护士束手无策，在抢救了3个小时后(19点20分)，医生宣布孕妇抢救无效死亡。在长达3个小时的僵持过程中，该男子一直对众多医生的苦苦劝告置之不理，该医院的院长亲自到场、110支队的警察也来到医院。为了让该男子签署同意手术单，甚至医院的许多病人及家属都出来相劝，一名住院的病人当场表示：如果该男子签字，则立即奖励他一万元钱。然而所有说服都毫无效果，该男子自言自语道：“她(指妻子)只是感冒，好了后就会自己生了。”过了一会，他开始放声大哭：“再观察观察吧”。医生和其他病人百般劝服下不能打动他，该男子竟然在手术通知单上写上：“坚持用药治疗，坚持不做剖腹手术，后果自负。”为确认其精神没有异常，医院紧调来已经下班的神经科主任，经过询问，其精神毫无异常。该医院妇产科医生在3个小时的急救过程中，一方面请110紧急调查该孕妇的户籍，试图联系上她其他家人；一方面上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。在“违法”与“救死扶伤”的两难中，医院的几名主治医生只好动用所用急救药物和措施，不敢“违法”进行剖腹产手术。呼吸机已经无任何作用，几个医生轮番进行心脏按摩。晚7点20分，22岁的孕妇抢救无效死亡。死者李丽云面对手术通知书拒不签字手术治疗的伦理原则2、伦理原则（1）必需性原则在当时条件下最理想、最现实、最有希望的治疗方法（2）最优化原则术式最佳（包括麻醉）（3）知情同意原则随着我国经济社会的发展和价值观念的变化，人们的参与意识、法律意识和权利意识日益增强，越来越多的人要求了解知情同意权。涉及人体的各种研究成为人们关注的焦点；医患关系也出现新的发展趋向——患者知情同意权受到了人们的关注，成为医疗中的一个基本的伦理观念和原则。知情同意权（informedconsent)患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治措施决定取舍。知情同意的伦理条件1、信息的告知2、对信息的理解3、自由地同意4、同意的能力知情同意权是一种道德权利，也是一种法律权利。知情同意至少体现了以下四个方面的伦理学原则：1．义务论2．效果论3．不伤害原则4．自主性原则在国外就有很多这样的案例。一个护士在没有行医执照的情况下，在紧急的情况下，在她是唯一一个可得的医务人员的情况下，用一个圆珠笔做了一个气管套管，给一个重伤的病人做了气管，从而挽救了病人的生命。但是她受到了检察官的起诉，因为她非法行医！最后她得到了当地村民的广泛支持，最终赢得了这场官司！法律是什么？法律是保护人们的自由，保护人们的利益的，而不是反之！所以法律在判案的时候，及时在没有明确法律可依的时候，他在判案的时候他所根据的是社会通行的标准，社会所追求的价值，这可能叫一个良法或者善法的一个精神实质！医学生誓言健康所系，性命相托当我步入神圣医学学府的时刻，谨慎庄严誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于任命，恪守医德，尊师守纪，刻苦专研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之疼痛，助健康之完美，维护医学的圣洁和荣耀。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国的医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终身。本可挽救的孕妇撒手而去，那些在她身边的30多名医生却无一伸出援手，这无疑是文明社会的讽刺。对于医生来说，什么时候救人成了非法，眼睁睁见死不救却成为合法了？我想，这不是医学的圣洁与光荣！医学伦理学中的最优化