血液净化治疗 (讲课)

连续性血液净化ContinuousBloodPurification宿州市立医院重症医学科郭锋[e-mail]2pumchicuwanghao主要内容•1，血液净化定义•2，发展历史•3，主要原理•4，监测与护理3pumchicuwanghao血液净化的定义血液净化就是把血液引出体外，通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质，然后将净化的血液返回体内。这个过程称为血液净化疗法。4pumchicuwanghao起源及发展史5pumchicuwanghao历史•1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗•1960年，Scribner提出CRRT概念•1977年，Dr.Kramer首先将CAVH应用于临床用以治疗对利尿剂无效的水肿病人•1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念•1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救•1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的静脉-静脉治疗模式•1995年，在SanDiego召开第一届国际CRRT会议6pumchicuwanghao1966年新透析膜：高超滤率、对流清除溶质1976年Burton提出‘血滤’的概念1977年Kramer在德国应用CAVH很快广泛用于危重病人的ARF治疗发展了CVVH(泵驱动)CVVHD及CVVHDF技术简单有效清除水及溶质血液动力学稳定对高代谢患者清除毒素的有限性动脉通路的并发症结合对流与弥散7pumchicuwanghao在我国，1999年初解放军肾脏病研究所举办了首届全国性的CRRT学术研讨会。从2000年以后，每年一次的研讨会更名为“连续性血液净化（CBP）”学术研讨会。这一变化表明我们已认识到了这一疗法对全身及肾脏以外脏器的影响，感到净化作用和连续性的技术操作是整个疗法的核心。历史回顾及演变8pumchicuwanghao分类•C－－持续性•AV/VV－－驱动力•UF/HF/HD/HDF－－溶质清除特征9pumchicuwanghao起源及发展史1977ContinuousarteriovenoushemofiltrationCAVH1983ContinuousvenovenoushemofiltrationCVVHArteriovenousslowcontinuousultrafiltra-tionAVSCUFvenovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF1984ContinuousarteriovenoushemodialysisCAVHD1986ContinuousvenovenoushemodialysisCVVHD10pumchicuwanghao起源及发展史1986ContinuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDFContinuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF1995ContinuoushighfluxdialysisCHFDHighvolumehemofiltrationHVHF1997ContinuouspladmafiltrationadsorptionCPFA11pumchicuwanghao•上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。12pumchicuwanghao•CRRT治疗已用于非肾脏疾病•确切命名应为连续性血液净化（continuousbloodpurification,CBP）13pumchicuwanghao血液净化溶质清除原理•弥散Diffusion•对流Convection•吸附Adsorption14pumchicuwanghao弥散•经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子由高浓度一侧转运至低浓度一侧。•腹膜、透析器的中空纤维膜均是半透膜•应用于透析（dialysis）中15pumchicuwanghao弥散模式图16pumchicuwanghao弥散清除率•清除率与分子大小(小易)、膜孔通透性（大易）、及膜两侧物质浓度差有关（大易）•对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外浓度差大，同样的膜对小分子溶质阻力小17pumchicuwanghao弥散清除率•滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数（决定于溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关清除率公式Kd=(QdoutCdout–QdinCdin)/Cbin对于透析液中没有的物质Kd=QdoutCdout/Cbin在CBP中Kd=Qdback18pumchicuwanghao对流•在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流（水的自由移动）•人的肾小球以对流清除溶质和水分•应用于血液滤过（hemofiltration）中19pumchicuwanghao对流模式图20pumchicuwanghao对流清除率•C=S×Quf=S×Lp×A×TMP–S为筛过系数（膜本身），与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S为1–Quf为超滤率–LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构有关，大于20为高通量膜–A为膜的面积–TMP＝[(Pbin+Pbout)/2－P废液]21pumchicuwanghao弥散与对流的比较•透析对小分子溶质清除好于滤过•应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式•透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果•血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定•因此，临床中多使用血液滤过模式back22pumchicuwanghao吸附•溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果•应用于血液灌流等模式中（肝衰竭、中毒）23pumchicuwanghao全血吸附活性炭胆红素、药物阳离子交换树脂钾离子多粘菌素内毒素、细胞因子聚乙烯亚胺包被大孔珠低分子量毒素聚丙烯酰胺多孔珠脂蛋白24pumchicuwanghao血浆吸附阳离子交换树脂钾免疫吸附细胞因子、TNF微粒解毒系统脂蛋白25pumchicuwanghao全血与血浆对比•优点：无需分离血浆，操作简单•缺点：血小板破坏，生物相容性差26pumchicuwanghao吸附的清除率•对某些溶质或特定溶质起作用•与溶质浓度关系不大•与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关27pumchicuwanghaoCBP临床实施•建立血管通路•血泵应用•血液滤过器•置换液•抗凝•液体平衡的管理28pumchicuwanghao1、建立血管通路•首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距2～3毫米，血液再循环量小于10％。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50～150ml/min。•其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等29pumchicuwanghao血管通路•中心静脉留置导管–股静脉（首选）–锁骨下静脉（一般不选）–颈内静脉（次选）SubclavianJugularFemoral30pumchicuwanghao血管通路•导管相关并发症–即刻并发症•主要与置管部位和置管技术有关•出血是最常见的并发症，可导致血肿形成、继发感染•心律失常多为一过性，极少数需要抗心律失常药物或复律治疗（和置管深度相关）–远期发症•血栓形成和血管狭窄•导管功能障碍31pumchicuwanghao血管通路•血管通路护理要点–插入位置是最常有细菌感染的地方。–敷料要在有需要时才更换，最好按一个时间表如在插入导管后第一个星期隔天更换，以后每4-5天更换一次。–常规程序包括戴上无菌帽子，面罩及手套等。更换敷料时保持无菌技巧最为重要。32pumchicuwanghao血管通路•血管通路护理要点–切勿将导管移进移出。如有需要这样做，请小心消毒。–敷料必须让皮肤透气，切勿在敷料下面制造温室效应（即温暖潮湿的环境）。–缝线不可缠着导管，必须将缝线连于导管的缝线孔上并固定在皮肤上。33pumchicuwanghao血管通路•血管通路护理要点–使用导管做血液透析时必须使用无菌技巧，导管的出口切勿打开。必须在除去帽子后立即接上无菌针筒。34pumchicuwanghao35pumchicuwanghao2、血泵应用•单泵。•提供0－500ml/min转速如GambroBp－1036pumchicuwanghao2、血泵应用•床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。37pumchicuwanghao3、血液滤过器•多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜38pumchicuwanghao3、血液滤过器•滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（40～60ml）39pumchicuwanghao3、血液滤过器•常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜40血液滤过器的结构血液入口血液出口透析液入口透析液和滤出液出口空心纤维外面（滤出液）空心纤维里面（血液）横断面空心纤维膜41pumchicuwanghao4、置换液•概念：滤过液中溶质底浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。•电解质成分应接近血浆成分•无成品，需自行配置，个别血透机可以制备42pumchicuwanghao中大ICU常用置换液配方生理盐水2000ml注射用水500ml5％碳酸氢钠125ml25%硫酸镁3ml10％葡萄糖酸钙20ml15％氯化钾5ml•碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免与钙、镁形成沉淀。钙离子单独泵入亦可43pumchicuwanghao置换液离子浓度mEp/L标准实际Na140146Cl101117HCO34528K3.8Ca6.43.6Mg1.51.58SO41.51.5844pumchicuwanghao以林格平衡液为主，4L为一组交替使用：林格平衡液3000ml5%或10%GS1000ml11.2%乳酸钠100ml（乳酸酸中毒、败血症等时禁用）（或4%碳酸氢钠250ml）其他置换液配方（1）45pumchicuwanghaoPort等配方，4.16L为一组交替使用NS1000ml+10%CaCl210mlNS1000ml+50%MgSO41.6ml(3mmol)NS1000ml5%GS1000ml+碳酸氢钠150mmol其他置换液配方（2）46pumchicuwanghaoKaplan等配方，2L为一组交替使用NS1000ml+10%葡萄糖酸钙20mlNS500ml5%GS500ml+碳酸氢钠50mmol其他置换液配方（3）47pumchicuwanghao置换液补充途径•前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入•后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入前稀释相比后稀释，可以降低血液粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大48pumchicuwanghao5、抗凝(1)•肝素：–首剂：1000－3000U–维持量：5－15U/kg/h–监测：动脉端取血，使下述凝血指标延长50％•部分凝血酶原激酶时间(PTT37秒，1.5-2.0倍)•活化凝血时间(ACT160－200秒)49pumchicuwanghao•其他抗凝方法：–局部肝素化•首剂肝素：1000－2000U（滤前）•维持：肝素5－20U/kg/h，鱼精蛋白10－20mg/h（滤后）–低分子肝素–局部使用枸橼酸•4％枸橼酸三钠（血液保存液），100－180ml/h–前列环素抗凝(2)50pumchicuwanghao•无肝素方法：–用于血小板低或有出血倾向的患者（一般是凝血机制明显异常者如APTT45秒）–前稀释方法–用肝素盐水(肝素50－100mg/L)浸泡滤器30分钟以上