类风湿性关节炎

类风湿性关节炎(rheumatoidarthritis,RA)目的和要求掌握RA的临床表现、诊断和鉴别诊断、掌握RA的治疗熟悉RA的病理改变和实验室检查了解RA的病因、发病机制梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜峰谷畸形跖趾关节半脱位足趾向腓侧偏移该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛、功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。概述病因(etiology)感染因素遗传倾向：家族内高发，同卵双胞胎中高发（15%）易感基因：HLA-DR4（出现的频率越高，发病机会越大）其它：受伤、潮湿、性激素等不清楚！可能因素发病机制Th细胞活化T细胞B细胞细胞因子：IL-1、IL-6、TNF继续分泌：IL-2、IL-3、IL-4干扰素等免疫球蛋白：RF、其他的免疫球蛋白关节的滑膜炎血管炎体内抗原成分→被巨噬细胞加工与II类主要组织相容性复合物（MHC-II）结合→被其T细胞的受体识别滑膜炎：基本病理改变急性期：渗出性和细胞浸润性慢性期：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳形成软骨和骨破坏血管炎：是关节外表现的病理基础，较典型的是类风湿结节病理血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜9临床表现晨僵痛与压痛关节肿关节畸形特殊关节受累的表现关节功能障碍定义：病变关节在清晨感觉僵硬原因：休息时水肿液蓄积在炎性组织中见于95%的RA患者持续时间与关节炎症程度正相关本病活动期指标之一临床表现晨僵关节痛与压痛部位：常见：腕，掌指、近端指间关节其次：膝、踝、肘性质：钝痛，持续性。远端指间关节很少受累临床表现通常侵犯的关节颞下颌关节腕关节掌指关节近指关节膝关节掌趾关节跖趾关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节骶髂关节髋关节踝关节跟距关节早期常累及的关节晚期受影响的关节原因关节腔内积液关节周围软组织炎症滑膜慢性炎症后肥厚对称性形状：梭形关节肿临床表现近端指间关节肿胀尺侧偏斜屈曲畸形天鹅颈畸形钮扣花畸形其它畸形关节畸形临床表现峰谷畸形屈曲畸形天鹅颈畸形钮扣花畸形临床表现颈椎：颈痛、颈活动受限肩、髋关节：周围软组织丰富，很难发现关节肿胀表现：关节局部疼痛和活动受限颞颌关节：讲话或咀嚼时疼痛加重，张口受限特殊关节临床表现胃肠道肾神经血液干燥综合征关节外表现类风湿结节类风湿血管炎肺心脏胃肠道本病较特异的皮肤表现。约20～30%部位：肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处其存在表示病情活动。类风湿结节临床表现类风湿结节类风湿结节（二）典型的病理改变为坏死性血管炎少见部位：皮肤、肌肉、眼类风湿血管炎临床表现肺间质病变最常见占30%结节样改变出现单个或多个结节胸膜炎渗出性单侧或双侧少量胸水心脏心包炎约占30%小量心包积液临床表现胃肠道：乃服用抗风湿药所致（与类风关本身关系不大）肾：很少累及。神经系统：脊髓受压：颈椎病变致。周围N：因滑膜炎而受压。临床表现贫血轻至中度，正细胞正色素性Felty综合征：RA患者伴有脾肿大中性粒细胞减少，贫血和血小板减少。血液系统临床表现干燥综合征：约30~40%有，口干、眼干（干燥性角、结膜炎）实验室及其他检查血常规轻-中度贫血，活动期可有血小板增高血沉(ESR)常增快，是本病活动性指标之一C反应蛋白(CRP)常增高，观察疾病活动性和严重性的指标针对变性IgGFc段的抗体分为IgM、IgG、IgA型，临床常测IgMRA患者的RF检出率为80%，正常人只有2%提示本病的严重性和活动性非特异性自身抗体检查类风湿因子(RF)属于抗角蛋白抗体谱靶抗原：聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽（CCP）是其主要成分对RA的敏感性和特异性90％，较RF高，有助于RA的早期诊断。抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)自身抗体检查免疫复合物和补体免疫复合物占70%，尤其是活动期和RF阳性的患者。补体升高：急性期和活动期降低：少数有血管炎的患者正常膝关节腔滑液不超过3.5ml；关节有炎症时滑液增多正常滑液中WBC200×106/L，粘度高；关节炎滑液WBC(2000～75000)×106/L中性粒细胞占优势，粘度差关节滑液影像学检查X线：不适合早期诊断，晚期可作为金标准CT：对骨皮质的完整性关节间隙比X线更理想高分辨CT：提高CT空间分辨率，有助于显示病变细微结构MRI：对滑膜炎诊断有帮助类风湿关节炎骨侵蚀A.软组织肿胀,无侵蚀B.轻度关节腔狭窄C.关节侵蚀,关节腔狭窄关节病变X线1987ACR诊断标准晨僵1小时3个以上的关节肿腕、掌指、近端指关节肿对称性关节肿类风湿结节手X线片改变：骨质疏松和关节间隙的狭窄类风湿因子阳性7项中4项者即可诊断至少六周2010ACR诊断标准受累关节情况受累关节数得分中大关节102-101小关节1-324-103至少1个为小关节＞105血清学RF或抗CCP阴性0RF或抗CCP至少1项低滴度阳性2RF或抗CCP至少1项高滴度阳性(＞3倍)32010ACR诊断标准滑膜炎持续时间得分＜6周0＞6周1急性期反应物CRP或ESR正常0CRP或ESR异常1评分超过6分，诊断RA两个分类标准的区别关节炎以排除其它疾病为前提强调CCP抗体和RF增加急性相反应物保留受累关节数和滑膜炎持续时间废除三个条目：晨僵、皮下结节、对称性关节炎鉴别诊断多为青壮年男性；主要侵犯骶髂关节及脊柱如果四肢关节受累，以非对称性下肢大关节炎为主RF多为阴性可有家族史，90%以上HLA-B27阳性强直性脊柱炎（AS）发生于银屑病若干年后远端指关节受累更明显（附着端炎和手指炎）除外周关节外，可同时有骶髂关节炎和脊柱炎血清RF阴性鉴别诊断银屑病关节炎50岁以上。运动后痛，休息后缓解累及负重关节(膝、髋)为主RF阴性或低滴度阳性，ESR(-)X：关节间隙狭窄，关节边缘唇样增生或骨疣鉴别诊断骨性关节炎SLE关节病变较轻，关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体、抗双链DNA抗体多阳性。X线检查无关节侵蚀性改变与骨质改变。鉴别诊断系统性红斑狼疮关节症状：四肢大关节游走性疼痛，很少出现关节畸形。关节外症状：有明确链球菌感染史，发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗O滴度增高，RF则阴性。鉴别诊断风湿热治疗控制症状控制疾病的发展促进已破坏的关节骨的修复并改善其功能治疗目的治疗一般性治疗：药物治疗外科手术治疗加强营养，多补充蛋白质和维生素环境应温暖并避免潮湿急性期尽量休息，保持关节功能位缓解期应加强关节功能锻炼一般治疗药物治疗非甾体抗炎药NSAID）改变病情抗风湿药（DMARDs）糖皮质激素中药NSAIDs分类水杨酸类（阿司匹林）吲哚类（消炎痛、奇诺力）苯羧酸类（芬必得、萘普生）邻氨苯甲酸类（双氯芬酸）昔康类（美洛昔康、萘丁美酮）COX-2抑制剂（塞来昔布、依托考昔）非甾体抗炎药(NSAIDs)抑制炎症，快速消除关节红、肿、热、痛，改善关节功能，撤药后很快复发对实验室检查如：类风湿因子、血沉、CRP等不产生影响副作用：胃肠反应（上腹不适、消化不良、胃粘膜溃疡出血、穿孔）NSAID应用原则传统NSAID经济实惠，多数病人可以接受选择性COX－2抑制剂高效安全，临床较佳选择：依托考昔(二)改改变病情抗风湿药（DMARDs）起效缓慢作用持久可阻止滑膜病变进展DMARDs来氟米特吗替麦考酚酯环孢素雷公藤总甙柳氮磺吡啶羟氯喹甲氨蝶呤环磷酰胺甲氨喋呤（MTX)在风湿病应用已有50年，曾被认为是RA治疗的“金标准”剂量7.5mg/周-20mg/周，一般4-12周起效补充叶酸可以减轻或预防MTX的粘膜损害、胃肠道反应和全血细胞减少等不良反应副作用：胃肠道症状、肝毒性和肺损害、血液学异常：血细胞减少、中枢神经系统毒性来氟米特在RA治疗中地位循证医学证据分析表明：来氟米特的治疗证据相对甲氨蝶呤来说更为可靠2008年ACR指南关于类风湿性关节炎治疗的建议，专家小组将来氟米特与甲氨蝶呤相提并论专家小组建议，不论患者是否有预后不良的特征表现，对于任何病程以及任何活动度的患者，初始治疗都应该采用来氟米特或甲氨蝶呤治疗。羟氯喹作用机理：通过改变细胞溶酶体的PH，抑制APC的递呈功能及释入IL-1给药方法羟氯喹，0.2g，2次/日口服副作用视网膜损害故用药期间，每半年检查一次眼底糖皮质激素有系统症状者：30~40mg/d，症状控制后，以10mg/d维持无系统症状者：10mg/d，并逐渐以DMARDs代替之。激素应用注意事项NSAID药物不能耐受或达不到效果时小剂量应用短程应用口服或关节腔内注射注意不良反应：骨质疏松、糖尿病、感染、皮肤改变、白内障及青光眼、精神症状中药雷公藤青藤碱白芍总甙（帕夫林）外科手术治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术生物制剂是RA治疗的里程碑有效控制病情提高患者的生活质量常用：TNF-a的抑制剂TNF在类风关中致病机理血管翳/滑膜炎破骨细胞软骨细胞滑膜细胞关节炎症骨质吸收软骨退化骨侵蚀关节疼痛关节肿胀关节腔狭窄益赛普国外已上市治疗RA的生物制剂TNF拮抗剂依那西普（益赛普）(etanercept)英夫利昔单抗（类克）（infliximab)阿达木单抗（adalimumab)IL-1受体拮抗剂IL-6单抗CTLA4-Ig融合蛋白抗CD20单抗典型案例ETN+MTX联合治疗2年肿瘤坏死因子拮抗剂可显著缓解RA临床症状和体征，同时获得临床及放射学缓解近期可控制症状，远期可改善关节结构及功能TNF拮抗剂与DMARDs联合治疗较单一治疗优势更大TNF拮抗剂治疗RA的不良反应发生率较低新的治疗方法国内已开始用于难治性类风关的治疗，其确切远期疗效还有待观察。自体外周血干细胞移植疗法