尿液和肾功能检查-诊断学第七版

1尿液和肾功能检验福建医科大学协和临床医学院实验诊断学教研室2主要内容尿液常规检验尿液检验基础知识一般性状检测化学检测尿沉渣镜检肾脏功能相关的检验肾小球滤过功能肾小管重吸收、酸化功能3肾小体Bowman’scapsule:肾小囊Bowman’sspace：肾小囊腔Glomerulus:肾小球Afferentarteriole:入球小动脉Efferentarteriole:出球小动脉肾小管Proximaltubule:近端小管Distaltubule:远端小管Loopofhenle：髓袢集合管Collectingtubule：集合小管肾脏基本结构肾单位：肾小体和肾小管构成4临床意义协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察协助其它系统疾病的诊断糖尿病急性胰腺炎多发性骨髓瘤用药的监护药物对肾脏的毒性作用。5尿液标本的收集收集容器要清洁、干燥、一次性、开口较大。避免阴道分泌物、月经血、粪便、化学物质（如表面活性剂、消毒剂）污染。容器上要标记病人姓名、床号、收集时间。收集足够的尿量，如收集定时尿，容器应足够大，并另盖，必要时加防腐剂。标本应在半小时内送检，尿常规检查在2h内完成。细菌培养应用无菌容器收集中段尿。6尿液标本放置时间过长的影响尿素分解，pH升高，有形成分破坏化学物质被细菌或真菌降解盐类析出7尿标本种类首次尿（蛋白、细胞和管型）随机尿（门诊和急诊患者）24h尿（蛋白、糖、电解质的定量测定）中段尿（细菌培养）餐后2h尿（Glu、蛋白或尿胆原）12h尿8尿液保存冷藏2-8℃6-8h化学试剂甲苯－－尿糖、尿蛋白甲醛－－细胞、管型麝香草酚－－尿电解质、结核杆菌盐酸－－尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素等冰乙酸－－醛固酮、5-羟色胺9尿液一般检测一般性状检测（物理学检查）尿量、外观、气味、酸碱反应和比重等。化学检测尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆红素、尿胆原等。尿沉渣镜检细胞、管型、结晶等。10一般性状检测尿量外观气味酸碱反应比重11尿量尿量主要取决于肾小球的滤过和肾小管的重吸收。成人每天生成的原尿量约180L，但终尿量只有1.5L。健康成人尿量1~2L/24h，小儿的尿量个体差异大，按公斤体重计算较成人多3~4倍。12尿量增多尿量＞2.5L/24h暂时性饮水过多，应用利尿剂和某些药物病理性内分泌疾病：糖尿病和尿崩症(抗利尿激素缺乏或反应性降低）。肾脏疾病：如慢肾、肾功不全、肾盂肾炎、多囊肾等。13尿量减少尿量＜0.4L/24h或17ml/h，称为少尿。尿量＜0.1L/24h称为无尿。临床意义肾前性少尿休克、心衰、脱水及其他疾病引起有效血容量减少导致肾小球滤过不足。肾性少尿各种肾脏实质性改变肾后性少尿尿路结石、狭窄、肿瘤引起尿路梗阻或排尿功能障碍。14外观外观包括颜色和透明度。尿颜色随机体生理和病理的代谢情况而变化，一般为淡黄色至深黄色。外观是清晰透明。混浊尿酸盐加热后混浊消失；磷酸盐、碳酸盐加热则混浊增加，加入乙酸二者均变清，碳酸盐尿同时产生气泡。15常见的尿外观改变血尿定义尿中含有一定量的红细胞称为血尿。外观为淡红色云雾状、洗肉水样、鲜血样。肉眼血尿每升尿含血量超过1ml即可出现淡红色，称为肉眼血尿。镜下血尿每个高倍镜视野下均见3个以上红细胞时，可确定为镜下血尿。血尿见于肾结核、肾肿瘤、泌尿系结石、某些细菌感染泌尿系统、急性肾小球肾炎、血友病、血小板减少性紫癜等。16血红蛋白尿发生血管内溶血，血红蛋白超过血浆结合珠蛋白的结合能力时，游离的血红蛋白从肾小球滤出，形成不同程度的血红蛋白尿。颜色为浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。临床意义溶血性贫血、血型不合的输血反应、PNH。肌红蛋白尿挤压综合征、缺血性肌坏死。17胆红素尿见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。脓尿和菌尿外观白色混浊见于泌尿系感染、前列腺炎、精囊炎。镜检可见大量白细胞，蛋白定性阳性。乳糜尿和脂肪尿乳糜尿尿中含有淋巴液、外观乳白色。尿中出现脂肪小滴称为脂肪尿。乳糜尿多见于丝虫病及肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征。18气味气味异常见于：新鲜尿液有氨味见于慢性膀胱炎及尿潴留；有机磷中毒者尿带蒜臭味；糖尿病酮症中毒者尿呈烂苹果味；苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。酸碱反应尿液酸度即尿的pH值，它反映肾脏调节体液酸碱平衡的能力。正常人尿液pH值为4.5~8.0（平均为6.5）。pH降低见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病等。pH升高碱中毒、尿潴留和膀胱炎等。比密1.015-1.025。可粗略判断肾小管的浓缩和稀释功能。19尿液化学检测尿液蛋白质检查尿糖（GLU）酮体尿胆红素、尿胆原20尿液蛋白质检查蛋白尿当尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg/24h称为蛋白尿。正常情况下，分子量在7万以上的蛋白质不能通过肾小球滤过膜，而分子量在1万~3万的低分子蛋白质大都可通过肾小球滤过膜，但又在近曲小管被重吸收。肾小管细胞分泌的蛋白如T-H蛋白、SIgA等，以及下尿路分泌的粘液蛋白可进入尿中。21尿蛋白增高的机制肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高分子蛋白漏出，超过近端肾小管重吸收能力而出现在终尿中；肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力；血浆里小分子量蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管重吸收能力；肾小管分泌T-H糖蛋白增加。22蛋白尿的选择性蛋白尿的选择性是判断肾小球损伤严重程度的指标。选择性蛋白尿尿中蛋白质主要为白蛋白，并有少量的小分子量蛋白，无大分子蛋白。提示肾小球滤过膜受损较轻，典型病种肾病综合征。非选择性蛋白尿尿中大分子量（免疫球蛋白和补体）和中分子量的蛋白质同时存在，提示肾小球滤过膜受损严重，几乎均是原发性、继发性肾小球疾病，预后差。23按形成的原因和机制分类及临床意义肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿混合性蛋白尿溢出性蛋白尿组织性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿24尿糖原理正常人尿内可有微量葡萄糖。当血糖浓度超过肾糖阈（8.88mmol/L）时或血糖虽未升高但肾糖阈降低（肾性糖尿），即可出现尿糖。肾糖阈可视为肾单位重吸收功能达到饱和时的血糖浓度。参考值0.56～5.0mmol/24h,定性阴性。25临床意义血糖增高性糖尿血糖浓度受内分泌激素的调节，胰岛素使血糖浓度下降，生长激素、甲状腺素、肾上腺素、糖皮质激素、胰高血糖素等使其上升。糖尿病、甲亢、肢端肥大症、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等。其它肝硬化、胰腺炎和胰腺癌26临床意义血糖正常性糖尿（肾性糖尿）血糖正常，肾小管对葡萄糖重吸收功能减退，肾糖阈值降低而出现的糖尿。①家族性糖尿，是先天性近曲小管对糖的重吸收功能缺损；②慢性肾炎或肾病综合征，伴肾小管受损；③间质性肾炎27暂时性糖尿生理性糖尿大量进食或大量静注葡萄糖；应激性糖尿颅脑外伤、脑出血、急性心梗等。其他糖尿乳糖、半乳糖、果糖、甘露糖及一些戊糖。假性糖尿一些还原性物质如维生素C、尿酸、葡萄糖醛酸和一些药物可使班氏法（硫酸铜还原为氧化亚铜，颜色从蓝色转变为黄色至砖红色）产生假阳性。28酮体酮体是β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮的总称。三者是体内脂肪代谢的中间产物。糖尿病酮症酸中毒的早期诊断。在糖尿病酮症酸中毒早期，主要酮体成分β羟丁酸，很少或缺乏乙酰乙酸，此时测得结果可导致对总酮体量估计不足。在糖尿病酮症酸中毒症状缓解之后，β-羟丁酸转变为乙酰乙酸，反而使乙酰乙酸含量比初始急性期增高，易对病情估计过重。29尿三胆尿胆红素、尿胆原和尿胆素。参考值正常人尿胆红素阴性，尿胆原阴性或弱阳性。高浓度维生素C、亚硝酸盐可引起假阴性，磺胺类、氯丙嗪类药物易出现假阳性临床意义尿胆红素阳性见于①急黄肝、阻黄②门脉周围炎、纤维化、胆汁淤滞③先天性高胆红素血症尿胆原阳性见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸尿胆红素、尿胆原30尿液常规分析仪31亚硝酸盐纸条法是基于含硝酸盐还原酶的细菌将硝酸盐转化成亚硝酸盐的原理，用于筛选尿路感染。血红蛋白亚铁血红素具有过氧化物酶样活性的特点，肌红蛋白有交叉。白细胞中性粒细胞的胞质含有特异性酯酶，作用于膜块中的吲哚酚酯，并与重氮盐反应，形成紫色缩合物。32尿沉渣检查尿沉渣检查用显微镜对尿沉淀物进行检查，识别尿中细胞、管型、结晶、细菌、寄生虫等，对泌尿系疾病的诊断、定位、鉴别诊断、预后具重要意义。尿液必须新鲜（显弱酸性）放置过久变碱，细胞、管型等有形成分可被破坏，影响结果。33有形成分分析定义对尿沉渣中有形成分（细胞、管型、结晶、微生物等）进行质和量的鉴定。方法显微镜检查和尿沉渣自动分析仪34方法新鲜混匀的尿液10ml于离心管内，1500r/min离心5min，弃上清，留0.2ml沉渣液。玻片法、尿沉渣定量分析板法、尿沉渣定量分析工作站。全自动尿沉渣分析仪35细胞红细胞白细胞上皮细胞36红细胞正常参考值0-3个RBC/Hp镜下血尿3个RBC/Hp临床意义多形性RBC80％肾小球源性血尿急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。多形性RBC50％非肾小球源性血尿肾盂肾炎、肾结石，肾结核、肿瘤、急性膀胱炎、多囊肾37白细胞和脓细胞尿中白细胞主要是中性分叶粒细胞，也可见淋巴细胞和单核细胞。脓细胞指的是在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。正常参考值0-5个/HP临床意义1、泌尿系炎症。2、阴道炎、宫颈炎伴有扁平上皮。38上皮细胞肾小管上皮细胞（肾小管）：在尿中出现此细胞常表示肾小管有病变。移行上皮细胞（肾盂、输尿管、膀胱和尿道近膀胱段）：在炎症时可出现，大量出现时应警惕移行上皮细胞癌。复层扁平上皮细胞（输尿管下部、膀胱、尿道和阴道的表层）：大量出现见于尿道炎39管型尿中出现管型具有重要意义，它提示肾实质性损害。定义它是尿液中的蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。40管型形成的必要条件蛋白尿的存在原尿中的白蛋白和肾小管上皮细胞分泌的T-H蛋白是构成管型的基质肾小管具有使尿液浓缩和酸化的能力具有可供交替使用的肾单位处于休息状态的肾单位，尿液在肾小管内有一定的滞留时间，使蛋白质浓缩、凝结。41透明管型概述主要由T-H糖蛋白、白蛋白与氯化物构成，正常人0-偶见/LP。临床意义肾病综合征、慢性肾炎时增多。颗粒管型组成为肾实质病变崩解的细胞碎片、血浆蛋白及其它有形物凝聚于T-H蛋白上而成。颗粒总量超过管型的1/3。分为粗颗粒管型和细颗粒管型。42细胞管型红细胞管型常与肾小球性血尿同时存在。白细胞管型表示肾实质有活动性感染，常见于肾盂肾炎、间质性肾炎。肾上皮细胞管型43其它管型蜡样管型多提示有严重的肾小管变形坏死，预后不良脂肪管型常见于肾病综合征等。宽幅管型细菌管型结晶管型4445常用肾脏功能实验室检测46肾脏常用实验室检查尿液常规检查肾功能检查肾小球滤过功能肾小管重吸收、酸化功能47肾小球功能检查肾小球滤过率（GFR）：单位时间内（每分钟）经肾小球滤出的血浆液体量。用于评估滤过功能。肾清除率双肾在单位时间内，能将若干毫升血浆中所含的某物质全部加以清除。某物质每分钟在尿中排出的总量清除率=—————————————某物质在血浆中的浓度48反映GFR的理想物质分子量小，不与血浆蛋白结合，自由滤过肾小球不被肾小管重吸收和排泌内源性物质生成量较稳定并是终末代谢物；外源性物质则为不在体内代谢转化的无毒物质。49指标肌酐内生肌酐清除率尿素尿酸菊粉清除率尿微量白蛋白尿转铁蛋白尿免疫球蛋白β2-微球蛋白胱抑素C50血清肌酐和内生肌酐清除率测定肌酐的来源外源性食物内源性磷酸肌酸去磷酸基并环化生成。51正常饮食（外源性）和活动（内源性）下，机体每20g肌肉每天代谢产生1mg肌酐，每天肌酐的生成量相当恒定。分子量小（113），不与血浆蛋白结合，主要由肾小球排出，而肾小管则基本上不重吸收且排泌也较少。选择肌酐作为反映G