精神疾病行为学康复

精神康复背景与现状精神卫生需求：我国目前各类精神障碍患者已超过1亿人；以精神分裂症为代表的重性精神疾病患者达1600万人以上；情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童3000万人；精神卫生资源：根据2005年世界卫生组织精神卫生调查数据显示，按精神科病床每万人1张病床计算，中国平均1.12张，全球平均4.36张；其中，美国7.7、英国5.8、德国7.5、日本28.4、新加坡6.1、韩国11.4。按2005年精神科医师每十万人1位医师计算，中国平均1.46人，全球平均4.15人；其中，美国13.7、英国11、德国11.8、日本9.4、新加坡2.3、韩国3.5。2001年全国31省市，有969家精神卫生机构，其中，华东地区298家，中南190家，华北169家，东北112家，西南118家，西北82家。卫生部567家，民政部门123家，公安部门22家，部队办医20家，企业办医46家，个体办医92家，其他形式办医96家中国精神康复医学的发展概况50-60年代非住院化运动推动了精神病社区康复服务工作的发展。70年代后期相继开展了各种家庭干预与心理教育措施的试点研究。80年代以来广泛地推行各种技能训练、社区病例管理以及某些职业康复方案（如求职俱乐部、辅助就业措施等)。近20余年，精神康复医学得到更进一步的发展，如在精神病院实行开放式的管理，并逐步发展过渡性社区精神康复服务设施（中途宿舍、日间看护中心、庇护性工厂等）。精神康复的目的因为药物治疗对认知症状、阴性症状的疗效非常有限，大部分病人存在明显的社会功能缺陷，因此更加凸显了精神康复的重要性。康复的目的：⑴预防精神残疾的复发：⑵尽可能减轻精神残疾程度：⑶提高精神残疾人的社会适应能力：⑷恢复劳动能力：精神疾病行为学康复行为学康复对神经精神的影响神经系统的可塑性：环境信息刺激神经系统自我筛查，消除错误的突触连接，并诱发新的突触连接，因此通过行为训练可使得神经元及神经通路得到重塑，从而一定程度的恢复功能。精神活动的可塑性：在行为训练中掺杂有知、情、意、行等的强化，避免了精神活动的”废用性萎缩”,有助于修复病理性的精神症状，有助于恢复社会功能，延缓衰退。行为训练的理论基础经典条件反射饥饿的狗见到食物会分泌唾液。但是听到铃声无任何反应。食物和铃声同时出现数次之后狗听到铃声也会分泌唾液经典条件反射条件刺激条件反应经典条件反射辨别经典条件反射的特征获得消退自然恢复泛化将条件刺激与非条件刺激多次成对呈现可加强二者之间的联系，最终形成条件反射的过程就是获得过程。学习理论——经典条件反射辨别经典条件反射的特征获得消退自然恢复泛化如果条件刺激出现后，不再呈现无条件刺激，反复多次之后，就会观察到已经习得的反应的消退。学习理论——经典条件反射辨别经典条件反射的特征获得消退自然恢复泛化已经消退了的条件反应能够在原先的实验条件下更快地恢复到原来的水平，有的时候，消退了的条件反应可以在没有任何进一步训练的情况下再次出现。学习理论——经典条件反射辨别经典条件反射的特征获得消退自然恢复泛化对某种特定刺激的条件反应形成之后，另外一些类似于这一刺激的刺激也可能会诱发出同样的条件反应。新刺激越是近似于原来的刺激，条件反应被诱发的可能性也就越大。学习理论——经典条件反射辨别经典条件反射的特征获得消退自然恢复泛化辨别是与泛化互补的过程，是对事物间差异的反应。在条件学习中，辨别通过选择性强化和消退作用而形成。学习理论——经典条件反射操作性条件反射将饥饿的猫放入“迷笼”，笼外放有食物。为够到食物，猫会本能地做出很多反应，但都不成功。经过多次尝试和错误，猫碰巧抓到开门设施。于是笼门打开，猫得到食物。将猫再次放入迷笼，猫在笼中的无效动作逐渐减少。最后，猫一放入迷笼就会立即触动开关，取得食物！操作性条件反射尝试—错误学习理论根据实验，心理学家桑代克提出：个体在一定情境下进行尝试，在尝试中，个体会犯很多错误，通过环境给与的反馈，个体放弃错误的尝试而保留正确的尝试，这就是学习的过程。操作性条件反射斯金纳的操作性条件作用心理学家斯金纳经过大量研究提出操作性条件反射理论，即人的绝大多数行为都不是由刺激情境引发的，而是有机体的自发行为。行为的结果决定着行为是否会再次出现，这就使操作性条件反射。行为的结果就是一种强化。操作性条件反射强化强化发生一个具体行为，有一个直接结果紧随着这个行为，并导致了这个行为在将来被加强了。正强化：一个行为的发生，随着这个行为出现了刺激的增加或刺激强度的增加导致了行为的增强负强化：一个行为的发生，随着这个行为出现了刺激的移去或刺激强度的降低导致了行为的增强操作性条件反射开展的行为康复方法（一）生活行为的康复训练生活行为的康复训练是训练精神病患者逐步掌握生活技能，生活技能的水平方面，较低的是基本维持日常生活活动的能力，较高的是“文体娱乐活动”的能力，以至进行“社会交往”的能力。可分为以下三方面进行训练：(1)日常生活活动训练（2）文娱体育活动训练（3）社会交往技能训练(1)日常生活活动训练主要是针对病期较长的慢性衰退患者。这些患者往往行为退缩，情感淡漠，活动减少、生活懒散，仪表不整，甚至完全不能自理日常生活。具体措施可着重培训个人卫生、盥洗、饮食、衣着、排便等活动，坚持每日数次手把手地督促教导和训练，并可结合奖励刺激。除了严重衰退者缺乏效果外，大多在2一3周内即明显改善。但这种力训练必须持之以恒，一旦放松，即可回复原状。至于其他未出现衰退的患者，由于急性发病期过后尚残留某些精神障碍，也可影响日常生活活动。通常表现较为被动，懒散以及对事物缺乏情感关注等，则需进行督促和引导。（2）文娱体育活动训练着重于培养社会活动能力，加强社会适应力，提高情趣和促进身心健康。文娱体育活动的内容应按患者的具体情况加以选择。除一般的游乐和观赏活动外，可逐渐增加带有提高学习和竞技性质的参与性内容。如歌咏、舞蹈、书画、乐器演奏、体操、球类比赛等。又如举行智力竞赛，音乐欣赏等。（3）社会交往技能训练精神病患者的社会交往能力往往因脱离社会生活而削弱，在慢性患者甚至严重削弱以至丧失。而这项技能对参与社会生活起重要作用，应尽可能促进其恢复。目前对慢性精神病患者已逐渐采取社会交往技能训练，以改善患者对付应激情况能力，提高社会适应能力，以及适当参与社会生活（二）学习行为的训练学习行为的训练是训练患者学会善于处理、应付各种实际问题的行为技能。训练的内容苞括一般教育性活动和家庭生活技能两部分。（1）一般性教育活动，如卫生常识教育、科技知识教育。以提高其常识水平，及培养学习新事物和新知识的习惯，以免过份脱离社会现实。（2）家庭生活技能训练：在社区康复中，应训练精神病残疾者重新掌握家庭生活技能，苞括家庭清洁卫生、家庭布置、物品采购、食物烹该、钱财管理及社交礼节等（三）工作行为的康复训练工作行为训练指劳动作业与职业活动方面的技能训练。（1）简单劳动作业（2）工艺制作活动（3）回归社会前职业训练（1）简单劳动作业又称“工疗”，一般集体进行，工种较简单易做的，如贴信封、糊纸袋、拆纱团、参加病房卫生工作，帮助开膳等。（2）工艺制作活动内容苞括①各种编织：织毛衣、织网袋、编篮筐等；②各种美术品：绘画、书法、摄影、雕刻等；③布制或木制玩具，各种模型制作，书籍装订、园艺种植等。上述活动根据不同病程及病人要求指导参加训练。参加训练的病人，可按其完成任务多少，给予适当的物质金钱奖励，以提高其参加操作的积极性。（3）回归社会前职业训练这是回归社会就业前对口的职业训练活动。根据患者对完成任务认真态度、数量、质量及速度等，每月底按总分排列进行不等的物质奖励。“了解一个病，不如了解患病的人”——Hippocrates