危重症患者系统功能监测

Logo第十四章危重症患者系统功能监测石河子大学医学院第一附属医院重症医学一科郭丽青危重症患者系统功能监测心血管系统功能监测呼吸系统功能监测神经系统功能监测肾功能监测消化系统功能监测水电解质和酸碱平衡监测心血管系统功能监测无创监测:无创血压(NIBP)监测、无创心排出量监测、心电监测等。有创监测:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、心排血量监测、血管阻力监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测等。动脉血压监测血压的监测可分为两大类：无创动脉血压监测有创动脉血压监测一、无创性动脉血压监测无创性测量方法根据袖带充气方式的不同分为手动测压法：包括搏动显示法、触诊法和听诊法，其中听诊法最为常用。自动测压法：分为自动间断和自动连续测压法。无创监测（noninvasivemonitoring）无创性动脉血压监测1、手动测压法:设备简单，费用低，便于携带，适用于一般病人的监测手动测压法导致误差的因素有：袖带：袖带使用不当是导致手动测压出现误差的最常见原因。袖带太窄或包裹太松——压力读数偏高，太宽则读数偏低。袖带的宽度应为上臂周径的1／2，成人的袖带一般为12～14cm，小儿袖带宽度应覆盖上臂长度2／3，婴儿只宜使用2．5cm的袖带。袖带放气速度：对数值也有影响，放气速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mmHg为宜。肥胖：袖套充气后的部分压力用于压迫较厚的脂肪组织，常导致读数较实际值高。校对：血压表应定期校对，误差不可超过±3mmHg。无创性动脉血压监测袖带缠于上臂,袖带下缘距肘窝2～3cm无创性动脉血压监测2．自动测压法自动间断测压法：主要是采用震荡技术测定血压，即充气泵可以定时地使袖带自动充气和放气，能够自动定时显示收缩压、舒张压、平均动脉压和心率。自动连续测压：主要是通过红外线、微型压力换能器或光度测量传感器等实现对瞬时血压的测量，可以反映每个心动周期动脉血压的变化，但由于需要与标准的NIBP法校对，因而尚未在临床得到广泛使用。无创心排量监测1.胸腔生物阻抗法：采用生物电阻抗技术测量每个心动周期胸腔电阻抗值的变化，其改变主要与心脏、大血管血流的容积密切相关。2.多普勒心排出量监测：是通过多普勒超声技术测量红细胞的移动速度来计算主动脉血流，进而计算出CO，实现连续性的CO监测。心电图监测(一)临床意义(二)监测的分类(三)监测方法无创监测（noninvasivemonitoring）物品无创监测（noninvasivemonitoring）心电图监测心率与心律监测通过有线或无线装置将病人心电图信息输入床旁和(或)中央监护台的示波装置。Ⅱ导联是最常用的监测导联，因易见P波。而且能发现左心室下壁的心肌缺血。无创监测（noninvasivemonitoring）心电图监测1.心电图监测的意义持续观察心电活动持续监测心率、心律变化，监测有无心律失常观察心电波形变化，诊断心肌损害、心肌缺血及电解质紊乱监测药物对心脏的影响，并作为指导用药的依据判断起搏器的功能无创监测（noninvasivemonitoring）心电图监测1.心电图监测的意义2.分类12导联或18导联心电图动态心电图心电示波监测无创监测（noninvasivemonitoring）心电图监测1.心电图监测的意义2.分类3.电极置放位置标准心电导联电极置放标准肢体导联加压肢体导联胸前导联监护仪导联电极置放五个电极安放位置：白色(RA)电极：胸骨右缘锁骨中线第一肋间。黑色(LA)电极：胸骨左缘锁骨中线第一肋间，绿色(RL)电极：右锁骨中线剑突水平处。红色(LL)电极：左锁骨中线剑突水平处。棕色(v)电极：胸骨左缘第四肋间有创监测（invasivemonitoring）有创动脉血压监测:通过压力监测仪直接测量动脉内压力的方法，该方法能够反映每一个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压，对于血管痉挛、休克、体外循环转流的病人其测量结果更为可靠。正常情况下动脉内导管测量的血压比通过袖带测量的血压高出2—8mmHg，在危重病人可以高出10—30mmHg。有创血压测量原理换能器测压血压属于流体力学的物理量，测量时通过换能器使机械能变换成在数量上与它一致的电信号，经放大后即可显示和记录ABP4132有创血压监测优点准确可靠随时取值分析心肌的收缩能力及早发现动脉压的突然变化减少患者痛苦。有创血压监测的方法物品准备常用于桡动脉、股动脉、腋动脉、肱动脉、足背动脉注意：有创血压随距离心脏的位置变化，越远收缩压越高，舒张压越低。有创血压监测的方法ALLEN实验清醒患者：可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动脉，然后再放松压迫尺动脉的同时瞩患者松拳，观察手指的颜色。阴性：5秒内手掌由苍白变红，则表示桡动脉侧支循环良好阳性：5秒-10秒/15秒期间为可疑，如果大于以上时间则禁忌穿刺置管。ALLEN实验昏迷患者：可利用监护仪屏幕上显示出SPO2数字及波形来判断，举高所要穿刺的手，双手同时按压尺、桡动脉，监护仪显示数字及波形消失。放低手，松开尺动脉。屏幕出现波形和数字即为正常，表明尺动脉供血良好。如不显示即为异常。有创血压监测桡动脉置管足背动脉置管有创血压监测的并发症030201远端肢体缺血局部出血血肿感染有创血压监测的并发症切勿包扎过紧选择适当的穿刺针动作轻柔避免反复穿刺判断尺动脉远端肢体缺血远端手指的颜色与温度有创血压监测的并发症局部出血血肿穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血，尤其对应用抗凝药的患者，压迫止血应在5min以上，并用宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。有创血压监测的并发症严格无菌技术加强临床检测发现感染立即拔管并发症感染ABCD有创血压监测的护理要点严格执行无菌操作保持测压管道通畅严防动脉血栓形成防止气栓发生有创监测（invasivemonitoring）中心静脉压(CVP)：指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。中心静脉压监测是将中心静脉导管由颈内静脉或锁骨下静脉插入上腔静脉，也可经股静脉或肘静脉插入到上腔或下腔静脉，之后将导管末端与测压装置相连，从而获得连续的中心静脉压力波形及数值。有创监测（invasivemonitoring）中心静脉压监测的临床意义中心静脉压的正常值：5-12cmH2OCVP＜2-5cmH2O：表示右心房充盈不足血容量不足CVP＞15-20cmH2O：表示心功能不全或血容量超负荷测压途径：右颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉和股静脉等测压方法：包括压力测量仪法和简易CVP测压两种方法有创监测（invasivemonitoring）中心静脉压监测颈内静脉置管锁骨下静脉置管测压方法手动测压法：利用刻度尺通过三通与导管相连，组成中心静脉压测定的简易装置，进行测量。零点：第四肋间腋中线测压方法换能器测压应用换能器测压可连续记录静脉压和描记静脉压力波形。在置管成功后，通过压力连接管和三通开关，使导管尾端与输液装置和压力换能器、监护仪相连进行连续测压。中心静脉压与补液的关系CVP血压原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常血容量不足适当补液高低心功能不全或强心、纠酸、舒血管血容量相对过多高正常容量血管过度收缩舒张血管正常低心功能不全或补液试验血容量不足CVP导管的位置确定在完成置管后，可拍胸片检查，以确定导管顶端的位置和有无气胸发生。在完成CVC导管的穿刺置管后，将导管与穿刺点皮肤，及导管固定装置处皮肤缝合固定，在将贴膜牢固帖敷其上，以防止其偶然脱出。测量中心静脉压的注意事项手动测量中心静脉压时只能通过液面下降测压。测量时病人的体位最好平卧位。测量时确定零点的位置。测量时注意导管不可折叠、扭曲。使用呼吸机的病人所测的数值一般较正常值高２-3cmH2O。烦躁或剧烈活动患者应在平静10-15分钟后测量。注意三通的使用方法。严格遵守无菌操作规程。中心静脉压监测的并发症030201感染局部出血血肿空气栓塞0301010103心律失常04Swan-Ganz导管监测漂浮导管由静脉插入经上腔或下腔静脉,通过右房、右室、肺动脉主干和左或右肺动脉分支，直至肺小动脉在肺动脉主干测得的压力称为肺动脉压（PAP）在肺小动脉的嵌入部位测得的压力称为肺小动脉嵌压（PAWP或PCWP）两者反映左心前负荷与右心后负荷，当病人存在有左心功能不全时，进行监测很有必要1、基本原理PAWP正常6~12mmHg6，表示体循环血容量不足12～18，是诊断急性肺损伤和ARDS的重要指标18，左心功能不全，很少发生肺水肿30，急性肺水肿2、适应症1、ARDS患者的诊治、疗效及预后的判断；2、各种心脏手术、AMI病人的监测；3、指导休克的扩容治疗；评价血管活性药治疗的效果4、区分心源性和非心源性肺水肿血浆胶体渗透压与PAWP之差为10-18mmHg压差减至4-8mmHg，发生心源性肺水肿可能性明显增加；小于4mmHg，不可避免发生心源性肺水肿；左心衰竭的血浆胶体渗透压与PAWP的阶差可呈负值。器材Swan-Ganz漂浮导管导管鞘静脉扩张器漂浮导管防护外套方法插管途径：颈内静脉、肘前静脉、股静脉操作技术位置判断：根据导管深度及压力变化注意事项：水平、位置、呼吸、维护（4）并发症防治穿刺并发症：损伤动脉、气胸、血胸、气栓等；植管并发症：心律失常；导管留置并发症：气囊破裂、肺栓塞、血栓形成、肺动脉破裂、导管扭曲打结、感染等正常值PASP15~20mmHgPADP6~12mmHgPAMP9~17mmHgPAWP5~12mmHg4、临床意义评估左右心室功能指导治疗选择最佳PEEP通过波形判断漂浮导管位置唯捷流系统配置压力延长管FloTrac传感器床旁监护仪病人Vigileo监护仪血动数据动脉压设置参数及调零开始监测1分钟内可获得血动数据为什么传统的生命体征监测是不够的？“发生失血时，SVR相应增加，即使CO已经显著下降，MAP仍可维持正常，直到失血量达到总血容量的18%。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93“在某些情况下，单纯依靠血压监测可能导致死亡率上升。”-Pinsky,Payan,Functionalhemodynamicmonitoring,Pg93血压反映心输出量(CO)&外周血管阻力(SVR)之间的关系“50%以上从休克中复苏回来的患者，即使生命体征正常，仍然存在低灌注现象(乳酸升高,ScvO2低)”-Rivers,CentralVenousOximetryinthecriticallyillpatientsCCO...直接从动脉监测线路中获得微创直接与已有的外周动脉导管连接减少有创操作引起的并发症方便只需输入病人年龄，性别，身高，体重1分钟即可启动CCO监测每20秒自动更新参数，每分钟自动校准血管顺应性变化无需额外的导管和注射液进行人工校准唯捷流Vigileo提供的参数标签参数正常范围/单位CO心排量4.8－8L/minScvO2**中心静脉血氧饱和度60－80%SvO2**混合静脉血氧饱和度60－80%CI心指数2.5－4.0L/min/m2SV每搏量60－100ml/beatSVI每搏指数33-47ml/beat/m2SVV每搏量变异度＜13%SVR全身血管阻力800－1200dynes-sec/cm5SVRI全身血管阻力指数1970－2390dn-s/cm5禁忌症动物试验监测体重在18公斤以下的病人儿童严重的心律失常使用IBP的病人使用左心辅助装置人工心脏某些因素导致外周动脉持续收缩或痉挛，推荐大动脉采集波形数据呼吸系统功能监测(一)呼吸运动的监测(二)呼吸容量监测(三)呼气末二氧化碳监测(四)脉搏氧饱和度监测(五)呼吸力学监测(六)动脉血气分析检测呼吸运动监测呼吸频率呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸呼比率呼吸节律呼吸周期的吸呼比率常见的异常呼吸类型是指在平静呼吸时，一次吸入或呼出的气体