肺癌的影像诊断

——梁园一、肺部基本病变的异常CT表现(一)肺1．实变：实变影多呈小片状、大片状、节段性或大叶性分布。易见到空气支气管征。急性实变在CT肺窗上表现为均匀性高密度影，其边缘不清楚，靠近叶间胸膜的边缘可清楚。纵隔窗上可完全不显示。慢性过程的实变密度多高于急性病变，边缘亦多较清楚，纵隔窗显示范围较肺窗所见小。慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，称为增殖灶，病灶密度较实变高。1．实变：慢性过程的实变影空气支气管征空气支气管征空气支气管征2．纤维化：肺实质破坏后的机体修复过程，常为急、慢性肺部炎症的后果和愈合表现。①局限性索条状僵直的密度增高影，其走行及分布与正常纹理明显不同。局部肺纹理增多、紊乱。②大范围的纤维化常收缩形成密度高边缘清楚的块状影，肺纹理粗乱向病灶聚集，周围可见局限性肺气肺。③弥漫性纤维化可表现为自肺门区向外伸展的紊乱索条状、网状或蜂窝状影。2．纤维化2．纤维化2．纤维化46岁的男患者病史：喘憋、咳血2．纤维化蜂窝肺2．纤维化57岁的女患者病史：多年呼吸困难CT值常可达100HU以上，细粒状、结节状、层状、爆玉米花状及不规则形。3．钙化：3．钙化3．钙化3．钙化4．肿块：等于或小于2cm的病灶称为结节，而将直径大于2cm的病灶称为肿块。CT平扫CT增强4．肿块4．肿块4．肿块4．肿块4．肿块4．肿块5.空洞和空腔⑴空洞:①空洞壁:薄壁空洞多见肺结核，肺癌偶见（壁结节）厚壁空洞可见肺癌﹑肺结核﹑肺脓肿。洞壁厚外缘不规则或呈分叶状，内缘凹凸不平或呈结节状，称为癌性空洞。②空洞内部:液平面见肺脓肿，球状物见曲菌球。曲菌球与洞壁间形成半月形空气影，称为空气半月征。③空洞周围:索条状僵直的密度增高影，结节状班片状卫星病灶为肺结核空洞。多发空洞见于肺结核﹑转移瘤﹑血源性肺脓肿﹑韦氏肉牙肿和肺吸虫病。5.空洞壁结节空洞5.空洞CT表现5.空洞CT表现左上叶下舌段肺癌—空洞。5.空洞X线表现空气半月征曲菌球与洞壁间形成半月形空气影5.多发空洞5．空洞与空腔：⑵空腔:肺内生理腔隙的病理性扩大。①空腔壁１mm以下。②厚度均匀。③内外缘均光滑。④可有液平。5．空腔２．空腔5．空腔5．空腔6.增殖性病变结节状、肿块、大片状边缘清晰，动态观察变化慢。2020/2/29增殖2020/2/29（1）慢性弥漫性阻塞性肺气肿（2）局限性阻塞性肺气肿（3）间质性肺气肿（4）代偿性肺气肿7．肺气肿（2）局限性阻塞性肺气肿（4）代偿性肺气肿（1）肺不张的形态改变：体积缩小，圆锥形，尖端指向肺门，边缘呈内凹。（2）肺不张的密度改变：高密度，无支气管气像，支气管液像，(肺泡腔内渗液)。（3）肺不张的邻近改变：代偿性肺气肿，邻近的叶间裂多有向病变部位移位，纵隔向患侧移位，同侧膈升高。7．肺不张（1）囊状支气管扩张：典型表现为葡萄串状，腔内可见液平面，腔外多较光滑。（2）柱状支气管扩张：支气管壁的增厚，管腔增宽。（3）静脉曲张状支气管扩张：管壁不规则，念珠状。8．支气管扩张8．支气管扩张8．支气管扩张8.牵拉性支扩8、牵拉性支扩8、牵拉性支扩8、牵拉性支扩（二）胸膜1.胸腔积液⑴胸腔少量积液：纵隔窗易见，与胸壁平行的弧形窄带液样影，肺窗不易见到。⑵中等量积液：后胸壁内侧新月形液样影，密度均匀，边界清楚，相邻肺组织受压移位。⑶大量胸腔积液：则胸腔被液样密度影占据，肺组织受压移位至肺门呈软组织密度影，纵隔移向健侧。1.胸腔积液⑴胸腔少量积液胸腔积液和肝之间有横膈。因此胸腔积液和肝的交界面摸糊。胸腔积液和肝之间有横膈。因此胸腔积液和肝的交界面摸糊。胸腔积液和肝之间有横膈。因此胸腔积液和肝的交界面摸糊。胸腔积液与腹水鉴别：①横膈征：当胸水或腹水存在时，膈有时显示为弧形线状影，该线状影内侧的液体为腹水，外侧的液体为胸水。②膈脚移位征：胸腔积液积聚在膈脚与脊柱之间可使膈脚向前外侧移位而腹水积聚在膈脚的前外侧可将膈脚推向后内侧对侧比较③界面征：腹水直接贴着肝，腹水与肝的交界面清楚而胸腔积液和肝之间有横膈。因此胸腔积液和肝的交界面摸糊。④裸区征：肝的后部直接附着后腹壁而没有腹膜覆盖属于裸区。膈有时显示为弧形线状影，该线状影内侧的液体为腹水膈有时显示为弧形线状影，该线状影内侧的液体为腹水（1）包裹性积液：胸壁向肺野突出的凸镜形液体样密度影，基底宽而紧贴胸壁，与胸壁的夹角多呈钝角，边缘光滑。（2）叶间积液：片状或带状的高密度影，梭状或球状高密度影。（1）包裹性积液（2）包裹性积液（2）包裹性积液（2）包裹性积液（2）包裹性积液（2）包裹性积液（2）包裹性积液2．气胸和液气胸⑴气胸：在CT肺窗上肺外带见到无肺纹理的异常透亮区可见到萎陷肺边缘胸膜腔内气体量多少决定肺萎陷程度严重时肺被压缩至肺门呈球状高密度影纵隔移向健侧。⑵液气胸：则在透亮区内有液平面2．气胸3．胸膜肥厚、粘连和钙化⑴﹒胸膜肥厚：胸膜肥厚为沿胸壁的带状软组织影，厚薄不均，表面不光滑，与肺常有粘连，肥厚胸膜达２cm及纵隔胸膜增厚均提示恶性。⑵﹒胸膜粘连：常与胸膜肥厚同时存在，广泛粘连导致胸廓塌陷或肺被牵拉，并影响呼吸功能。⑶﹒胸膜钙化：胸膜钙化多呈点状、带状、块状的高密度影，CT值同骨胳。⑷﹒疾病：①结核性胸膜炎②脓胸③胸腔出血后机化。3．胸膜肥厚、粘连和钙化3．胸膜肥厚、粘连和钙化3．胸膜肥厚、粘连和钙化3．胸膜肥厚、粘连和钙化3．胸膜肥厚、粘连和钙化4．胸膜肿瘤：⑴．胸膜肿瘤构成：间皮细胞和结缔组织构成⑵﹒胸膜肿瘤形态：为结节状、肿块状，单或多发与胸膜相连⑶﹒胸膜肿瘤起源：源于间皮细胞的为胸膜间皮瘤，源于结缔组织的为纤维瘤、平滑肌瘤、神经纤维瘤。胸膜局限性肿块多为良性肿瘤，弥漫性均为恶性，肿块合并胸水为恶性。（三）纵隔1．形态的改变：心脏大血管的纵隔变形，多以肿块形式表现。观察良恶态大小密度。2．密度的改变（1）脂肪密度病变：-50~-100HU。（2）实性病变：CT值多为30-50HU。（3）囊性病变：CT值多为±10-20HU，囊液蛋白含量高时，其CT值可大于20HU。（4）血管性病变：CT值与大血管CT值一致，边缘清楚。3．增强的改变动脉瘤、夹层动脉瘤、附壁血栓根椐强化程度确定病变的性质。（1）轻度强化：均匀轻度强化为良性病变，囊性病变只有囊壁轻度强化。（2）明显强化：恶性病变不均匀明显强化。（3）血管强化：脂肪密度病变仅见病变中血管强化。一、肺癌临床与病理：1．大体类型：（1）中心型肺癌：肿瘤发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌，鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。部分腺癌。生长方式：①管内型；②管壁型；③管外型。（2）周围型肺癌：周围型肺癌：指肿瘤发生于肺段以下支气管的肺癌。主要是细支气管肺泡癌和腺癌，也见于鳞状上皮癌、小细胞癌、大细胞癌及类癌。（3）弥漫型肺癌：弥漫型肺癌：此型一般为细支气管肺泡癌。肿瘤可为多发结节型，表现为一叶、多叶或两肺多发粟粒大小的结节病灶。也可表现为肺炎型。类似大叶性肺炎。2．组织学类型（1）来自支气管表面上皮的癌1）鳞状上皮癌2）腺癌3）鳞腺癌4）大细胞癌（2）来自神经内分泌细胞的癌1）高分化的：类癌2）中分化的：不典型类癌3）低分化的：小细胞癌（3）来自细支气管Clara细胞和II型肺泡细胞的癌：细支气管肺泡癌影像学表现：（1）中央型肺癌：直接征象支气管壁增厚及腔内外结节引起支气管狭窄至截。间接征象a.阻塞性肺气肿b.阻塞性肺炎。c.阻塞性肺不张。增强扫描可见肺不张内肿瘤的轮廓。中央型肺癌的转移表现：a.淋巴结转移。增强检查淋巴结强化不如血管明显。b.胸腔积液。c.肺静脉、上腔静脉及肺动脉受侵。d.远隔器官转移。（骨、脑、肾上腺）。中心型肺癌支气管阻塞中心型肺癌支气管阻塞阻塞肺不张中央型肺癌CT支气管镜CT重建左下阻塞性肺炎左下肺癌左下阻塞性肺炎左下阻塞性肺炎左下阻塞性肺炎中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：中央型肺癌CT：2020/2/29（2）周围型肺癌影像学表现肿瘤的形态与密度：a.2cm以下小肺癌为结节状，发展期肺癌为软组织肿块，呈分叶状。b.可以成小片状磨玻璃样密度（指病变密度较低，期内见血管影）。c.空洞：后壁且薄厚不均，内壁不规则，可见壁结节。d.空泡征。e.支气管包裹充气征。f.钙化肿瘤边缘与邻近结构：a.分叶、脐样切迹。b.胸膜凹陷征（肿瘤与胸膜之间三角形）。c.细短毛刺征d.增强后CT值比平扫增加15-80HU2020/2/29肿瘤的侵袭与转移：a.易引起邻近胸椎、肋骨转移。b.血行引起多发肺结节或粟粒影。c.淋巴道转移引起癌性淋巴管炎。d.纵膈及肺门淋巴结肿大。e.胸膜转移表现胸膜结节和胸腔积液。f.远隔器官转移:骨、肾上腺、脑2020/2/29周围型肺癌深分叶浅分叶浅分叶边缘光整不规则形态脐凹征脐凹征毛刺毛刺毛刺支气管管征空泡征空泡征支气管截断征钙化钙化空洞空洞2020/2/29右下周围型肺癌右下周围型肺癌周围型肺癌CT：周围型肺癌CT：周围型肺癌CT：转移表现脑转移周围型肺癌CT：周围型肺癌CT：右肺癌肝转移右肺癌脑转移肺右肺癌脑转移（3）弥漫型肺癌影像学表现：肺叶、肺段实变：可见空气支气管征，病变区内见充气密度腔隙。支气管不规则狭窄、扭曲及具有僵硬感，细不分支消失截断。双肺弥漫结节，结节呈粟粒大小至1cm不等，其密度相似，以两肺中、下部较多。CT增强在肺叶及肺段实变中出现血管强化影称血管造影征。2020/2/29影像学变现（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（三）弥漫型肺癌CT：（4）鉴别诊断中央型肺癌与慢性炎症与结核引起的肺不张鉴别。周围型肺癌与错构瘤、炎性结节、肺段隔离症、结核球鉴别。弥漫型肺癌肺叶肺段实变型与炎症鉴别。2020/2/292020/2/292020/2/292020/2/29肺脓疡肺脓疡肺段隔离症供血动脉类似肺癌的假性动脉瘤类似肺癌的后纵隔肿瘤2020/2/29考试题及答案一、肺部基本病变异常CT表现有几种？（10分）答：(1)肺泡实变（2）增值性病变（3）纤维性病变（4）结节与肿块（5）空洞与空腔二、中心型肺癌的概念是什么?（10分）答：发生于肺段或肺段以上支气管的肺癌。三、中心型肺癌CT上直接征象？间接征象？（10分）答：直接征象——支气管管壁增厚及腔内外结节、肿块引起支气管狭窄或截断。间接征象——（1）阻塞性肺炎（2）阻塞性肺气肿（3）阻塞性肺不张2020/2/29四、周围型肺癌常见的几种征象？（10分）答：（1）分叶征（2）空泡征（3）支气管包裹充气征（4）胸膜凹陷征（5）钙化（6）不规则后壁空洞五、弥漫型肺癌的CT表现?（10分）答：（1）肺叶、肺段实变，内见空气支气管征，含气支气管狭窄、扭曲、坚硬感（2）多发弥漫结节或斑片状影2020/2/29六、观察下面CT图像分别做出影像诊（每小题五分）（1）2020/2/292020/2/29（2）2020/2/29（3）2020/2/29（4）（5）2020/2/29（6）2020/2/292020/2/29（7）2020/2/29（8）（9）2020/2/292020/2/29（10）2020/2/29谢谢！2020/2/29