肺癌的靶向治疗观察及护理

肺癌的靶向治疗护理浙江中医药大学附属第二医院毛建芬概述肺癌是目前发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一。总体5年生存率为8％～15％，晚期NSCLC如不经治疗，中位生存期约为4～5个月，1年生存率低于10％。治疗方式有手术、放疗、化疗、分子靶向。分子靶向治疗具有较好的分子选择性，能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞，减少对正常组织的损伤，现已成为国内外肿瘤治疗领域的热点。肺癌的分型肺癌分类鳞状细胞癌50%男性多见少见非小细胞肺癌，占肺癌总敉的80-85%腺癌女性相对是多见大细胞肺癌混合癌1.Title2.Title3.Title4.Title小细胞肺癌属于未分化癌，约20~25%，自诊断起的中位生存期不足三个月多见肺癌分期Ⅰ-Ⅱ期肺癌为早中期肺癌中晚期（Ⅲ期）——出现颈部淋巴、纵膈淋巴、肺门淋巴等一处或多处转移；晚期（Ⅳ期）——出现脑、骨、肝、肠等一处或多处转移。晚期NSCLC的治疗：我们走过的路1970198019902000中位生存(月)12+~6~2-4BSC铂类单药化疗双药联合化疗靶向治疗化疗+靶向治疗卡铂*1989厄洛替尼培美曲塞2004泰索帝二线1999紫杉醇吉西他滨1998长春瑞滨1994泰索帝一线2003吉非替尼2003一线二线三线顺铂*1978~8-102011贝伐单抗*2006埃克替尼2011克唑替尼*201122+晚期非小细胞肺癌进入个体化治疗时代晚期NSCLC&PS0-1EFGR基因突变&ALK阴性&非鳞癌EFGR基因突变&ALK阴性&鳞癌Bevacizumab*适合Bevacizumab*不适合推荐紫杉醇/卡铂+贝伐单抗或培美曲塞/顺铂+/-贝伐单抗推荐多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）或诺维本/顺铂±西妥昔单抗*EGFR基因突变阳性EGFRTKI一线推荐Crizotinib一线或二线ELM4-ALK阳性UpdatedfromGandara,Herbstetal:ClinLungCancer2009推荐培美曲塞或多西他赛或吉西他滨或紫杉醇联合铂类（顺铂或卡铂）或诺维本/顺铂±西妥昔单抗**贝伐单抗和西妥昔单抗目前在中国未获得SFDA批准用于NSCLC治疗适应症靶向治疗的适应症及作用方式适用于治疗既往接受化学治疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌；具有敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌作用方式1．单克隆抗体与生长因子或受体结合，从而竞争性地阻断信号通路的传导。2．采用小分子化合物在细胞内阻断上述二个关键通路的酪氨酸激酶，达到抑制和阻断信号通路的目的。肺癌靶向药物目前研究最广泛、最成熟的肺癌靶向药物是以表皮生长因子（EGFR）为靶点的药物，较常用的酪氨酸激酶抑制剂(EGFR—TKI)一口服制剂吉非替尼(易瑞沙)、厄洛替尼(特罗凯)和埃克替尼(凯美纳)；以及EGFR单克隆抗体-——注射针剂西妥昔单抗(爱必妥)阿法替尼、尼达尼布，奥西替尼，9291优势人群的选择最初应用未检测优势人群东方，女性，不吸烟，腺癌EGFR的相关检测EGFR的4个外显子的突变检测肺癌靶向治疗的不良反应1皮肤毒性2胃肠道毒性3肺毒性4多器官功能障碍一皮肤毒性皮肤毒性是EGFR—TKI最常见的不良反应，发生率高达79％～88％，包括痤疮样皮疹、皮肤瘙痒、皮肤干燥、皮肤龟裂、色素沉着、甲沟炎、黏膜炎、毛发改变、光敏反应等痤疮样皮疹（皮疹的出现是治疗有效的信号）发生率最高，厄洛替尼皮疹发生率75％，吉非替尼皮疹发生率为47％，西妥昔单抗发生率高达88％～100％。皮疹一般在服药后的第7～10天出现，14天左右达到最严重，可在中断治疗4周后症状自动减轻或消失。主要分布在头面部油脂分泌比较旺盛的部位，包括面部、前胸、后背、头皮、腹部、臀部等，未见于手掌和足底，有刺痛感、伴瘙痒皮肤干燥、皮肤瘙痒约有4％～35％的患者在治疗过程中可出现皮肤干燥、粗糙以及皮肤瘙痒。患者年龄大、有细胞毒性药物应用史、湿疹病史可使皮肤干燥症状加重，后期会出现皮肤龟裂伴疼痛皮损主要分布于手指及脚趾末端、甲皱、指节关节处。甲沟炎约有12％～15％的患者会发生甲沟炎，通常在4～8周时出现。以甲皱处的炎症为特征，患者感到甲周疼痛，指甲脆弱、生长速度缓慢，有时会发生指甲断裂。黏膜炎4EGFR—TKI患者服药后可出现口腔黏膜炎，表现为口干、口腔溃疡；少数患者可出现角膜炎、结膜炎，外阴阴道炎、生殖器溃疡等毛发改变较罕见，仅有5％～6％的患者会出现，表现为脱发、面部多毛发或睫毛粗长症状毛细血管扩张可散布于面颊、耳后、前胸、后背以及四肢，表现为在丘疹脓疱的部位周围出现暗红色斑点，一般数月后会自愈，可能留有局部色素沉着。二胃肠道毒性最常见的为腹泻，为剂量依赖性。且腹泻的发生率与皮疹严重程度存在相关性。此外，EGFR—TKI治疗可引起氨基转移酶升高，多为无症状的肝功能损害三肺毒性可致间质性肺病(ILD)，表现为活动性呼吸困难、干咳，伴有或不伴有发热。少数病人服用吉非替尼后出现间质性肺炎和肺损伤。厄洛替尼最严重的不良反应是间质性肺炎，发生率为0．4％～5．8％，性别、吸烟史、预先存在肺纤维化是导致ILD发生率增高的独立危险因素。四多器官功能障碍厄洛替尼可同时或先后导致严重的多器官功能衰竭。护理一用药健康指导服用靶向药物前，向家属及患者详细说明药物的服用方法、注意事项及可能会出现的不良反应。不可漏服或超量服用；明确减量或停药是严重皮肤不良反应治疗失败后的最终选择，只有皮肤反应持续2～4周仍无法消除时才中断治疗。以及出现皮疹时的处理措施。二皮疹的评估1级，无伴随症状的斑、丘疹或红斑；2级，有瘙痒或其他伴随症状的斑、丘疹或红斑，局部脱屑或其他损害的面积50％体表面积；3级，严重而广泛的红皮症或斑、丘疹或疱疹；脱屑面积50％体表面积；4级，广泛表皮剥脱、溃疡性或大疱性皮炎；5级，死亡。三皮疹的治疗以抗生素和激素类药物为主。l级皮疹：局部抗生素和弱糖皮质激素药物，如红霉素、克林霉素、1％氢化可的松软膏(不推荐用于面部)、甲硝唑软膏等，避免使用乙醇擦洗(可促进皮疹恶化)。2级皮疹：可增加口服抗组胺药和四环素。3级皮疹：推荐减少靶向药物用量，对抗生素反应不敏感者，可给予小剂量的异维A酸。若皮肤反应持续2～4周仍无法消除时推荐停用靶向药物，对皮疹的治疗不能中断。靶向治疗药物停用后皮疹明显好转或消失后，可从小剂量逐步恢复靶向治疗。部分患者皮疹治疗后，症状仍严重，才考虑改用其他抗癌治疗方法。皮疹中药外治采用炉甘石洗剂擦洗；金银花液热湿敷；呋喃西林面膜湿敷；金银花洗剂擦洗联合外涂过氧化脂肪酸脂制剂。皮疹的日常护理减少日晒时间，避免日光直晒及冷风刺激；保持皮肤清洁干燥，每日宜用温水或不含酒精的润肤剂清洁皮肤，勿用碱性肥皂，柔软毛巾擦拭；沐浴时不用过热的水，沐浴后可涂抹温和的润肤露或维生素E软膏；穿宽松、柔软、棉质的衣服，减少摩擦，并勤更换衣被；及时修剪指甲，勿抓挠皮肤，特别是有水疱和丘疹的部位，以免加重瘙痒或皮肤感染；甲沟炎应以预防为主，选择宽松透气的软底鞋，避免摩擦；有足癣者可以用温水或使用盐水泡足，并涂抹润肤露，以预防足部皮疹；保持口腔清洁卫生，每次进食后均应漱口，可用生理盐水漱口，也可用维生素B类喷剂；四腹泻的治疗和护理西医方面没有十分有效的预防措施轻或中度腹泻，无需停药，可遵医嘱服用黏膜保护药物如蒙脱石散，洛哌丁胺和抗菌药物、双歧杆菌，对于重度腹泻导致脱水或有恶化趋势的患者，可短期停药。中医药治疗腹泻的方法有：清热燥湿法、调和脾胃法、温补肾脾法四腹泻的治疗和护理注意观察腹泻的次数、颜色、性质及量，监测水电解质平衡，防止脱水；腹部注意保暖，加强饮食卫生，饮食以清淡、少油腻、低纤维素的食物为主，适当多饮水；腹泻期间注意肛周皮肤的护理，用温水擦拭，若肛周皮肤红肿可外涂氧化锌软膏或红霉素软膏；注意保护患者安全，防止出现突然眩晕跌倒等后果。五间质性肺炎的治疗和护理少数病人用药期间会出现间质性肺炎。西医治疗主要以抗炎和激素为主。护理上指导患者进行有效呼吸功能锻炼，出院后进行有计划地运动锻炼，可预防继发感染。六患者的自我管理患者选择在家行靶向治疗，干预措施包括帮助患者了解药物重要性、克服心理问题及控制情绪等，的指导、疾病症状管理与识别、药物不良反应的观察等，提高了患者的遵医率，一定程度上降低了不良反应的发生率。抗血管生成药物的不良反应1贝伐单抗最常见的不良反应是高血压、蛋白尿、血栓栓塞、出血、胃肠道穿孔、伤口愈合综合征、充血性心力衰竭、胃肠外瘘管形成等。因不良事件死亡的病例占3％。其中血栓栓塞和出血为最常见死因。2恩度主要涉及心脏，发生率为6．38％，用药后第2—7天可发生轻中度心肌缺血，一般不需对症治疗即可缓解，偶见腹泻、肝功能异常及皮肤过敏等不良反应，一般暂停用药即可缓解。