肺癌纵隔分期评估

肺癌纵隔分期呼吸与危重症医学科张黎明首都医科大学附属北京朝阳医院北京呼吸疾病研究所E-mail:[e-mail]病例介绍男，62岁，平素身体CT示右肺下叶4厘米肿块，肺门及隆突下淋巴结直径0.8厘米气管镜：右下叶开口处肿物病理示低分化鳞癌进一步检查排除肝、脑、骨等远处转移下一步应如何处理？纵隔划分纵隔划分：自胸骨角至第四胸椎下缘作一连线其上为上纵隔其下为下纵隔下纵隔又以心包为界分成前、中和后纵隔纵隔淋巴结分组1.上纵隔LN2.上气管旁LN3.血管前-气管后LN4.下气管旁LN5.主肺动脉窗LN（APW)6.主动脉旁LN7.隆突下LN8.食管旁LN9.肺韧带LN10.肺门LN11.叶间LN12.叶内LN13.段LN14.亚段LN肺癌淋巴结分期Nx：未作区域LN评估N0:无区域LN转移N1:转移至同侧支气管周围和/或同侧肺门LN原发肿瘤直接侵及肺内LNN2:转移至同侧纵隔和/或隆突下LNN3:转移至对侧纵隔、肺门LN同侧或对侧斜角肌或锁骨上LN纵隔分期的意义对无远处转移的患者来讲，准确的纵隔分期对选择理想的治疗方法至关重要纵隔分期可分为有创及无创分期无创分期可为有创分期提供帮助在许多情况下影像学结果并不十分可信有创分期成为重要的分期评估工具纵隔分期常用名词无标准影像学纵隔异常报告方式临床医生需要亲自阅片来评估纵隔正常纵隔淋巴结：CT横断图像上短轴直径≤1cm的上纵隔淋巴结孤立淋巴结增大：CT上见到可测量的直径大于1cm的孤立淋巴结纵隔受侵：纵隔中出现了异常组织，且无清晰的淋巴结的外形和大小而代之以不规则形态肺癌患者胸内影像学表现分组A组：纵隔受侵：肿瘤侵及纵隔，包绕气管及血管，因此无法辨别及测量独立的淋巴结，此时仅凭影像学改变就可确定纵隔受侵（III期）——用最简单的方法确定病理类型B组，肿大的孤立纵隔淋巴结：CT横断面上孤立纵隔淋巴结短径≥1cm——需确定是否转移肺癌患者胸内影像学表现分组C组：临床II期或中心型I期肿瘤：纵隔淋巴结正常但N1淋巴结增大中心型肺癌指肿瘤在单侧肺的近端1/3范围内——由于中心型肺癌及可疑N1的存在，尽管N2,3淋巴结大小正常但其受侵的几率相对增加（20～30%），因此需要进一步证实D组：周围型临床I期肺癌，纵隔及N1淋巴结正常周围型肺癌指肿瘤在单侧肺的外2/3范围内——纵隔淋巴结受侵的机会非常低，无需进一步证实肺癌分期早期早期局部晚期晚期肺癌无创纵隔分期方法X线胸片胸部CT胸部磁共振PET-CT肺癌无创纵隔分期——X线胸片不敏感的纵隔淋巴结受侵评估方法个别情况可确认纵隔转移：如上纵隔或对侧纵隔大块的肿大淋巴结通常需要其他无创和/或有创方法评估纵隔肺癌无创纵隔分期——胸部CT所有肺癌患者均应接受胸部CT检查指导淋巴结活检的位置和方式的路线图强化并非必需，但有助于区分血管与淋巴结，也有助于发现中心型肺癌对纵隔的侵犯情况评价：依据短径≥1cm的标准：敏感性及特异性分别为61%及79%约40%的按CT标准判为恶性者实际是良性约20%的按CT标准判为良性者实际是恶性CT纵隔评估必需但有缺陷，应作有创纵隔评估肺癌无创纵隔分期——胸部MRI不作为常规检查来评估纵隔与CT扫描效果相似可测定肿瘤及正常组织密度的不同，包括骨组织、软组织、脂肪及血管结构，在描述肿瘤直接侵犯纵隔、胸壁、膈肌或椎体方面MRI可能比CT更准确对于评估肺上沟及臂丛受侵比较有用肺癌无创纵隔分期——胸部PET-CT功能代谢+解剖结构变化的成像技术尚无异常纵隔PET扫描的标准定量指标定性评估：病变组织活性/肺或肝背景活性小于2.5作为正常的标准PET扫描机的空间分辨率大约为7～10mm可同时评估全身转移肺癌无创纵隔分期——胸部PET评价44项研究（共2865例患者）结果纵隔转移的中位发现率为29%（5%～64%）集合的敏感性为74%，特异性为85%临床I期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率为1%至8%临床II期意外发现胸外转移而重新确定为M1期的比率7%至18%分化好的低度恶性肿瘤，特别是BAC及典型的类癌，具有较高的假阴性率部分良性病变如肉芽肿及其他炎症性疾病包括感染也可出现阳性肺癌无创纵隔分期——胸部PET-CT评价纵隔淋巴结大小对PET-CT结果的影响淋巴结增大的患者，PET扫描的中位敏感性和特异性分别为100%及78%CT检查纵隔淋巴结大小正常的患者，PET扫描敏感性低（但特异性高）临床1A期肺癌患者，应当行PET检查来评估纵隔和胸腔外的分期临床IB～IIIB期肺癌患者，应当行PET检查（条件允许时）来评估纵隔和胸外的分期PET检查结果异常的患者，应在手术治疗原发肿瘤之前进行淋巴结取样活检评估纵隔常用的有创纵隔分期方法纵隔镜（mediastinoscopy）超声内镜针吸活检（endoscopicultrasound-NA,EUS-NA）经支气管针吸活检（TBNA）支气管内超声针吸活检（endobronchialultrasound-NA,EBUS-NA）经胸针吸活检（TTNA）电视辅助胸腔手术（VATS）前纵隔切开术(Chamberlain)扩展的颈部纵隔镜（Extendedcervicalmediastinoscopy）纵隔镜（mediastinoscopy）手术过程手术室全麻下完成，气管插管胸骨上凹切口、沿气管旁插入纵隔镜纵隔淋巴结活检并发症：2%（出血，气胸、血胸、血气胸，喉返神经损伤，气管支气管损伤，食管损伤等）死亡率：0.08%纵隔镜可及淋巴结范围可及：左右高及低气管旁淋巴结（2R、2L、4R、4L）气管前淋巴结（1、3组）前隆突下淋巴结（7组）不可及：后隆突下淋巴结（7）下纵隔淋巴结（8、9）主动脉肺动脉窗淋巴结（５）前纵隔淋巴结（6）纵隔镜手术术式经颈部纵隔镜手术：常规术式扩大的经颈部纵隔镜手术：可取到APWLN前纵隔镜手术：左第二前肋间进镜，取APWLN，少用电视纵隔镜视野更好、活检范围更大（7组：隆突下）纵隔镜（mediastinoscopy）平均敏感性为80%，平均假阴性率约10%假阴原因在：不可及，分离不彻底电视纵隔镜：敏感性90%及假阴性率7%特异性：100%，假阳性率0%（未检验）周围型临床1期的患者：敏感性约45%，假阴性约8%，发现概率（患病率）为15%对排除纵隔正常大小淋巴结的肿瘤侵犯特别好（假阴性率低）纵隔镜（mediastinoscopy）禁忌证经支气管针吸活检TBNA可安全完成，无显著并发症。可在门诊完成主要用于评价隆突下淋巴结气管旁淋巴结也可通过TBNA活检，但有时因气管镜及活检针不能达到弯曲的角度而难于完成有报道显示在大约80%～90%的患者可通过TBNA取到合适的标本由于其假阴性率高，TBNA对正常大小纵隔淋巴结患者用处较小经支气管针吸活检TBNA敏感性：78%（14%～100%）平均假阴性率：18%(0%～66%），较高对正常大小纵隔淋巴结的患者用处较小特异性：100%假阳性：0%，个别研究用有创方法验证了阳性TBNA结果，其假阳性率为7%阳性TBNA结果可非常可靠的确认纵隔淋巴结受侵阴性TBNA结果不能够足以排除纵隔淋巴结受侵应采取其他的分期方法。支气管内超声针吸活检（endobronchialultrasound-NA,EBUS-NA）最初的EBUS是通过支气管镜工作通道插入一根尖端有超声探头的导管完成的（小探头超声），由此完成非实时TBNA带凸面超声探头的支气管镜，可超声引导下实时完成TBNA可获取最高纵隔、上下气管旁、隆突下及肺门淋巴结活检OlympusXBF-UC260F-OL8超声内镜前端超声内镜有一线性曲阵超声探头内镜尖端球囊可用生理盐水充起通过内镜工作通道插入专用TBNA针超声支气管镜EBUS-NA的临床价值8项研究结果总体敏感性为90%（79%～95%）平均假阴性率为24%（1%～37%）（一项研究假阴性率高达89%而未计算在内）特异性为100%假阳性率为0%，但阳性的EBUS-NA结果未被进一步验证未区别＜2cm及＞2cm的淋巴结EUBS-NA与CT/PET比较EUBS-NA在诊断阳性纵隔淋巴结方面优于CT及PET纵隔LN假阴性：2/147Chest2006EUBS-NA与纵隔镜（MS）比较45例患者EUBS-NA后均行纵隔镜检查二者的诊断价值相似超声内镜针吸活检endoscopicultrasound-NA,EUS-NA应用超声胃镜完成通过食管壁进行纵隔淋巴结EUS-NA感染及出血的危险可忽略不计369例一项并发症（短暂发热），无死亡EUS的价效比高于纵隔镜EUS-NA的临床使用范围特别适合于下肺韧带、食管、隆突下及APW区LN（9、8、7、5组）气管旁LN（2R,2L,4R,4L组）获取困难EUS-NA也能够检测到膈下转移性病变如肾上腺、腹腔淋巴结及肝脏EUS-NA还可直接评价肿瘤对纵隔的侵犯EUS-NA的临床价值16项涉及973例患者的研究总体敏感性为84%总体假阴性为19%（0～61%）总体特异性为99.5%总体假阳性为0.4%1项研究对阳性病例手术证实：特异性为97%，假阳性率为7%（假阳性率与TBNA类似）EUS-NA对不同患者的价值CT显示淋巴结增大的患者敏感性：87%，假阴性：22%特异性：98%，假阳性：2%N2及N3的发现率为68%CT显示淋巴结大小正常的患者敏感性：66%，假阴性：14%特异性：100%，假阳性：0%N2及N3的发现率为36%高于CT对正常大小LN出现肿瘤侵犯的预期比率（20%～25%）EUS-NA与EBUS-NAEUS-NA及EBUS-NA的结合几乎可取到所有的纵隔淋巴结一项研究显示EUS-NA及EBUS-NA的结合对纵隔转移率为42%的患者检查结果显示敏感性为97%，假阴性为2%一次完成EUS-NA及EBUS-NA具有吸引力同时具备两种内镜操作经验的专家及其培训经胸壁针吸活检（TTNA）TTNA或为了诊断或分期进行的纵隔活检不同于为了诊断进行的肺实质肿块的TTNA绝大多数患者（大于90%）可成功接受为了诊断或分期进行的纵隔TTNA约10%的患者需插管治疗气胸并发症敏感性约90%选择广泛纵隔转移的患者（通常为放射影像学上为A组的患者，有时为B组）纵隔淋巴结至少1.5厘米大小经胸壁针吸活检适合广泛纵隔转移的患者（通常为放射影像学上为A组的患者，有时为B组）纵隔淋巴结至少1.5厘米大小不适合于多发纵隔淋巴结异常的活检，如放射影像学上的C、D甚至B组。电视辅助胸腔镜手术（VATS）只能取纵隔一面的淋巴结纵隔右侧易取，左侧气管旁淋巴结不易获取全麻下进行平均并发症为2%，未见死亡并发症正常及增大淋巴结患者假阴性率为15%，总体特异性为100%，假阳性率为0%敏感性变化较大，37%至100%