肺癌综合治疗

肺癌的诊断与综合治疗15种常见肿瘤估计新发病例发病与死亡率(2000年)020040060080010001200IncidenceMortalityThousands肺BreastColon/rectumStomachLiverProstateCervixuteriOesophagusBladderNon-Hodgkin’slymphomaOralcavityLeukaemiaPancreasOvaryKidneyMalesFemales12001000800600400200Parkinetal2001肺癌的诊断病理诊断－－是不是癌，什么类型癌？分期诊断－－转移与扩散？功能状态诊断－－重要脏器功能？病理诊断－－肺癌诊断必备条件诊断-----病理与细胞学痰液检查纤维支气管镜检查胸水化验淋巴穿剌活检经皮肺穿剌活检超声内窥镜检查病理分型鳞状细胞癌腺癌大细胞型混合型肺癌肺泡细胞癌小细胞癌非小细胞肺癌肺癌的国际分期治疗策略的制定、终点疗效的评价和诊治经验的信息交流有赖于准确的临床分期LymphnodesMainbronchusContralaterallymphnodeMetastasistodistantorgansInvasionofchestwallStageIVStage0StageIAStageIIBStageIIIB小细胞肺癌分期广泛期肿瘤超过一侧胸腔发生远处转移局限期肿瘤局限于一侧胸腔和/或纵隔和锁骨上淋巴结PDQGuidelines2000分期方法-----局限或全身性的？胸部CT、脑CT/MRI腹部CT/MRI/B超骨ECT癌性标志物-----血清等PET-CT纵隔镜EBUS机体功能状态诊断肝功能肾功能心功能、心电图骨髓功能PS评分合并疾病肺癌治疗手段手术放射化疗分子靶向药物中医中药局部全身肺癌综合治疗根据病理类型、病变范围、期别、器官功能、肿瘤生物学行为、全身状况（PS，QOL）等考虑多学科治疗。试图综合应用，发挥各种治疗方法的最佳作用以求延长生存率、提高QOL、改善预后考虑两点肿瘤生物学行为：病理类型、分期（早期、中期、晚期）、转移能力等病人生理功能状态与特征：器官功能状态、生理特征、伴随疾病、年龄等多学科与个体化联合综合治疗的原则局部和全身并重分期治疗个性化治疗生存率和生存质量并重中西医并重局部和全身并重早期的肿瘤多局限于局部，中晚期则应视为全身性疾病小细胞肺癌是全身性疾病处理局部肿瘤为主的方案中，应兼顾到全身治疗的方法，而在以全身治疗为主时，辅以局部治疗个性化治疗肿瘤的异质性对癌症病人治疗前的综合评价（1）功能状态（2）伴随疾病情况（3）年龄（4）日常生活能力（5）心理状况生存率和生活质量并重尽量减少对身体损伤较大治疗手段尽可能地减少晚期肺癌病人的痛苦，提高生活质量制定方案须考虑:病人的预期寿命是否因癌症治疗而得到延长病人的生活质量是否因癌症治疗而得到改善小细胞肺癌:治疗选择局限期标准治疗手术含铂联合化疗胸部放疗预防性脑照射[有效者]新药紫杉醇,如泰素和泰素帝Topo酶I抑制剂,如和美新和开普拓广泛期联合化疗+/-预防性脑照射放疗+联合化疗非小细胞肺癌的治疗方法IIIb-IV期I-III期可手术I-III期不可手术PS0-1辅助化疗放化疗PS2同步/序贯老年三药,双药,诱导化疗单药铂为基础联合方案非小细胞肺癌的综合治疗Ia期：手术，术后生物免疫治疗Ib-IIIA期：手术为主，术后化疗IIIA/IIIB期（非胸水）：同步化放疗M1A：胸水引流，化疗IV期：化疗为主，必要时考虑姑息性放疗手术切除不完全---放疗+化疗晚期患者的治疗一线治疗：含铂双药方案二线治疗：力比泰、多烯紫杉醇、特罗凯、易瑞沙维持治疗：力比泰、特罗凯三线治疗：特罗凯、易瑞沙晚期NSCLC的治疗PS0-2分脏器功能正常依从性好年龄75岁BigLungTrial:确定以顺铂为基础的联合化疗治疗晚期NSCLC的价值（支持治疗方案）患者化疗不化疗Pts364361StageⅣ93％93％存活12％9％MST（月）7.75.71年生存率28％19％2年生存率8％4％QOL评分135138“化疗改善了生存而并不减低QOL”IV期NSCLC随机试验结果0510152025303540Survival支持治疗含铂联合化疗1995之前新药含铂新药目前NSCLC一线治疗方案以含铂双药方案为主，疗效较前为好，副反应少些。健择+铂类紫杉醇+铂类异长春花碱+铂类多烯紫杉醇+铂类力比泰+铂类SelectionoftherapyforNSCLCpatients:empiricvsmolecular-basedEmpiric:currentstandard,takesintoconsiderationpatientcharacteristicsandphysicianexperienceCustomizedtherapy:basedonlungcancerbiology(tumormolecularprofileorhostgeneticmakeup)组织学类型：SCLC、鳞癌、非鳞癌分子：SCLC、EGFR突变NSCLC、EGFR野生型NSCLC组织学可能预测毒性如.鳞癌与贝伐单抗组织学可能预测一些药物疗效:力比泰:非鳞癌阳性预测(TS)鳞癌阴性预测(TS)EGFR-TKI:鳞癌无kras突变腺癌-吸烟阴性预测(krasmt)-不吸烟阳性预测(EGFRmt)传统2代和3代药物疗效不存在组织类相关性包括铂类制剂，植物碱类紫杉醇和健择WhataretheREALLYUSEFULinferencesfromhistology?(3)Clearlydefinedpatientpopulationdecreasesincidenceofgrade≥3haemoptysis1Johnson,etal.JCO20042GenentechInc.dataonfile3Manegold,etal.JCO2007AVF0757gAVAiL9.1%intheAVF0757gtrial1Allhistologicaltypeswereincluded2.3%inE45992Excluded:patientswithsquamouscellhistologyandbaselinehaemoptysisof≥2.5mL(½teaspoon)redblood1.5%inAVAiL3Additionallyexcluded:patientswithtumourinvasionofmajorbloodvesselsE4599Patientswithpreviouslyuntreatedrecurrentoradvanced(stageIIIBorIV)NSCLCJMDB:Cis/Pemvs.Cis/GeminFirst-LineNSCLC:StudyDesignCisplatin75mg/m2day1+Gemcitabine1250mg/m2days1&8RandomizationFactors•Stage•Performancestatus(PS)(0vs1)•Gender•Histologicvscytologicdiagnosis•HistoryofbrainmetastasesRCisplatin75mg/m2day1+Pemetrexed500mg/m2day1VitaminB12,folate,anddexamethasonegiveninbotharmsEachcyclerepeatedevery3weeksupto6cyclesScagliottietal.JClinOncol2008(InPress).Cis/Pem,cisplatin/pemetrexed;Cis/Gem,cisplatin/gemcitabineCis/Pemvs.Cis/GeminFirst-LineNSCLC:OverallSurvivalinAdenocarcinomaorLargeCellScagliottietal.JClinOncol2008(InPress).Cis/Pem,cisplatin/pemetrexed;Cis/Gem,cisplatin/gemcitabine;CI,confidenceinterval;HR,hazardratio;mos,months*non-squamous=patientswithadenocarcinomaorlargecellcarcinomaOverallSurvivalTime(months)inNon-Squamous*Patients0612182430OverallSurvivalProbability0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Cis/Pem(N=512)11.8mos(10.4,13.2)Cis/Gem(N=488)10.4mos(9.6,11.2)OSAdjustedHR(95%CI)OSMedian(95%CI)Cis/PemstatisticallysuperiorOSvsCis/GemCis/PemvsCis/Gem0.81(0.70-0.94)体力状况差的病人和老年病人的化疗•许多老年病人PS好,能够耐受化疗•合并病与合并用药增加•考虑治疗的风险比•化疗选择单药:NVB,健择,泰素,泰素帝联合:健择+卡铂,泰素+卡铂非铂双药方案维持治疗——晚期NSCLC治疗新模式一线化疗未PD的患者继续接受治疗的目的：延缓疾病进展延缓症状恶化延缓死亡时间增加后续治疗（化疗）机会诊断PD二线治疗直到PD死亡一线治疗含铂两药化疗(4–6周期)CR/PR/SD维持治疗新模式结论病理是肺癌诊断的基础先分期－－后治疗综合治疗与个体化是原则辅助化疗延长生存期化疗应该是以铂制剂为基础的化疗应早期开始化疗不应超过6个周期维持治疗新方向靶向治疗二、三线治疗的标准之一