储尿期膀胱高压对上尿路的损害

储尿期膀胱高压对上尿路的损害第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所金锡御一、正常排尿活动二、储尿期膀胱高压引起上尿路损害的病理生理三、储尿期膀胱高压的尿动力学诊断四、储尿期膀胱高压的常见排尿功能障碍性疾病五、储尿期膀胱高压的治疗及预防上尿路损害的策略提要一、正常排尿活动作为一个统一整体，在低压情况下，将尿液单向性由肾脏经尿路排除体外。输尿管、膀胱、尿道相互协调完成贮尿和排尿活动。泌尿系统基本功能储尿和排尿循环交替意志启动排尿意志中断排尿下尿路活动膀胱受容性舒张无逼尿肌收缩Pves15cmH2O容量感觉正常低压大容量尿道内括约肌(PS)紧张性收缩外括约肌(DS)紧张性收缩膀胱容量增加DS收缩增强腹压增加DS同步收缩腹压增加盆段尿道同步受压关闭尿道膀胱储尿期排尿活动的基本特征排尿期排尿活动的基本特征•逼尿肌持续有力的收缩•可在一定范围控制收缩•尿道括约肌松弛•结果：Pves〉Pure排空膀胱正常排尿期应达到：•无需高Pves即可排尿•有较大的尿流率•完全排空膀胱①中枢及周围神经系统正常；②交感及副交感神经系统协调；③尿道解剖与生理活动正常；④膀胱解剖及生理活动正常。这四个环节构成一个统一的整体，任何一个环节发生障碍，即将引起排尿的异常活动,并因之而出现相应的排尿功能障碍的临床症状。正常排尿活动必须具备的条件二、储尿期膀胱高压引起上尿路损害的病理生理改变大量数据表明:储尿期当膀胱内压大于或等于40cmH2O时，上尿路尿液输送受阻，该值被认为是对上尿路损害的临界值。生理学资料：尿小球形式尿液送：末端输尿管收缩力为30-50cmH2O，尿液呈小球式输送。40cmH2O是上尿路损害的膀胱压临界值文献资料：储尿期膀胱压力大于40cmH2O的儿童神经膀胱患者，将于半年至一年内出现上尿路积水损害。我们的研究资料：引起上尿路损害的216例排尿功能性障碍性疾病例尿动力学检查，70.1%的患者储尿期膀胱压力超过40cmH2O。为克服膀胱高压的阻力，输尿管蠕动增强。久之发生扩张，蠕动减弱。进一步发展，将影响肾脏功能。储尿期膀胱压越高以及达到压力临界值的膀胱容量越小，上尿路损害越重，发生损害的时间也越早。储尿期膀胱高压引起上尿路损害的原因梗阻因素返流因素上尿路损害储尿期膀胱高压1.膀胱高压：膀胱内压高，阻碍上尿路尿液输送。2.大量残余尿：压迫壁间段输尿管引起膀胱输尿管交界处机械性梗阻。3.膀胱三角区过度肥厚：引起膀胱输尿管交接处梗阻。梗阻因素膀胱输尿管交界处的基本功能是保证上尿路尿液能“通畅”和“单向”输入膀胱。膀胱输尿管交接处抗返流功能减退或丧失，出现膀胱输尿管返流。膀胱输尿管返流可为单侧性返流也可为双侧性返流。返流因素储尿期膀胱高压引起上尿路损害的病理生理分型慢性尿储留低顺应膀胱型上尿路损害按照膀胱压力和容量的不同依据尿动力学检查高顺应膀胱型1.输尿管尿液输送方式改变，是从尿小球状变为柱状。梗阻、返流输尿管加快收缩频率和收缩力代偿失代偿维持输尿管尿液输送尿液在输尿管内堆积，输尿管成为一充满尿液的“水柱”。逐渐向近端发展为整个上尿路，导致肾积水输尿管收缩失去输送能力输尿管尿液输送负荷增加病理生理改变2.输尿管张力长度关系改变，发生积水、扩张、扭折和伸长，进而致肾脏积水。输尿管持续处于受牵拉状态，将进一步加重输尿管扩张；严重扩张的输尿管，其张力长度改变也更严重。3.上尿路扩张终致肾功能损害肾脏压力变化肾血流量变化肾小球滤过率变化血管收缩物质细菌进入血液循环肾脏压力变化下尿路梗阻肾盂压力升高肾盂扩张积水压力25mmHg肾小球停止滤过肾实质萎缩尿液返流肾血流量变化下尿路梗阻肾盂压力升高早期代偿性血流增强中期血流量下降40-50%晚期血流量下降80%以上引发肾内激素分泌变化（肾素-血管紧张素系统、前列腺素、血栓素等）肾小球滤过率变化肾血流量下降肾小球毛细血管压下降肾脏滤过压力下降尿液分泌量下降细菌进入血液循环下尿路梗阻上尿路高压尿路感染尿液返流（淋巴、肾盏穹隆）积水败血症菌血症三、储尿期膀胱高压的尿动力学诊断（储尿期膀胱压力/容积测定）正常排尿周期膀胱压力与容量关系示意图cmH2Oa.低顺应性膀胱，较少膀胱容量下出现膀胱高压；b.低顺应性膀胱，合并逼尿肌不稳定；c.高顺应性膀胱，慢性尿潴留在膀胱充盈后出现膀胱高压低顺应性膀胱及高顺应性膀胱示意图四、储尿期膀胱高压的常见排尿功能障碍性疾病1.中枢神经系统疾病及损伤（特别是脊髓）致神经源性膀胱2.功能性或器质性膀胱容量缩减3.下尿路梗阻性疾病1.神经源性膀胱(1)逼尿肌反射亢进并逼尿尿道外括约肌协同失调（DSD)逼尿肌收缩排尿时尿道外括约肌不松弛(2)逼尿肌无反射并尿道外括约肌去神经一种特殊类型尿道外括约肌和盆底肌失去神经营养膀胱尿道下垂、成角2.功能性或器质性膀胱容量缩减（1）间质性膀胱炎（2）放射性膀胱炎（3）结核性膀胱挛缩3.下尿路梗阻性疾病（1）良性前列腺增生（2）膀胱颈挛缩（3）后尿道瓣膜（4）外伤性或炎症性尿道狭窄五、储尿期膀胱高压的治疗及预防上尿路损害的策略治疗原则目的：保护肾脏功能及改善排尿功能达到较好的生活质量。基本原则：对原发病可治者进行病因治疗；(一）促进膀胱排空1.降低尿道阻力降低内括约肌阻力:药物、经尿道及开放手术膀胱颈切开降低外括约肌阻力:药物、经尿道外括约肌切开、阴部神经阻断、尿道支架、行为治疗对原发病难治或治疗后仍有膀胱高压者根据尿动力学异常类型采取治疗。2.增加膀胱压力和逼尿肌收缩（针对高顺应膀胱慢性尿潴留）促进及启动逼尿肌收缩药物治疗电刺激治疗3.姑息性治疗间断导尿保留导尿尿流改道（二）改善膀胱储尿抑制膀胱收缩/降低感觉传入/增加膀胱容量1.膀胱训练2.药物治疗:抗胆碱能制剂;平滑肌松弛剂；钙通道阻滞剂;PG合成抑制剂;三环抗抑郁剂;内啡肽拮抗剂;受体兴奋剂;多突触抑制剂;钾通道开放制剂;3.生物反馈治疗4.膀胱膨胀治疗5.电刺激6.阻断神经治疗：中枢性、外周性、器官7.针灸治疗8.膀胱扩大术预防上尿路损害的策略保持“安全膀胱”“安全”：是指对上尿路的保护“膀胱”：是指膀胱压力及膀胱容量“安全膀胱”的标准是◆膀胱安全压力：储尿期内膀胱压力低于40cmH2O。◆膀胱安全容量：储尿期膀胱压力40cmH2O以下时的膀胱容量“安全膀胱”的基本概念因此，“安全膀胱”的含意是：在储尿期保持膀胱低压、大容量，从而达到保护上尿路的目的。膀胱安全压力低于40cmH2O在安全压力内，上尿路尿液能顺利进入膀胱VOL(ml)cmH2O如何保持“安全膀胱”1.在储尿期始终将膀胱压降至安全压以下2.在安全容量前排空膀胱，即在达到40cmH2O前排尿。安全容量的确定，有赖于尿动力学检查1.一但出现明显的膀胱压升高,如严重的低顺应性膀胱,就应及时采取措施。不等待不犹豫。（不管有否上尿路损害或残余尿或返流）2.解除病因是首选的降低膀胱压力的治疗方法3.对病因不能去除或去除病因后膀胱高压仍持续存在者应采取临时（如药物解痉、延长留置尿道时间或间断导尿）或永久性降压措施（如膀胱扩大等）。有关膀胱安全压力的启示1.尿意容量高于安全容量是有上尿路损害患者的共同表现。即患者均存在着某种程度的膀胱感觉减退，以至于在安全容量前未能引起尿意。2.根据尿动力学所示的安全容量指导患者排尿或间隙性导尿（不应盲目要求患者不能憋尿），对伴有上尿路损害患者应行定时排尿而不能依据患者的尿意感排尿。有关膀胱安全容量的启示3.尿动力学检查对储尿期膀胱高压的诊断及指导治疗有重大实用价值全文总结1.凡能引起储尿期膀胱高压的排尿功能障碍性疾病，均有可能导致上尿路损害5.保持“安全膀胱”是防治上尿路损害的重要策略4.解除病因的治疗是首选。病因不能解除或病因治疗后膀胱高压仍持续存在者，不能坐视不管，应采取其他治疗措施，降低膀胱内压，增加膀胱容量2.储尿期膀胱高压的临界值为40cmH2O谢谢