护理文书书写规范与更新

多伦县人民医院护理文书书写规范护理文书记录的基本原则及时准确完整规范清晰1、及时护理记录必须及时，不得拖延或提早。抢救未能及时记录，应在抢救结束后6小时之内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间2、准确•记录的内容必须在时间、内容及可靠程度上真实、无误。•必要时是法律依据•记录的时间为实际给药、治疗、护理的时间•书写错误时（错误），并签全名。3、完整•眉栏、页码填写完整•各项表格按要求逐项填写，并签全名。•如患者出现病情变化、拒绝治疗护理、有自杀倾向、请假外出、并发症先兆等特殊情况详细记录、及时汇报、交接班。4、规范•记录内容重点突出、简洁、流畅。•使用医学术语和公认缩写。如：下腹痛3小时。PICC（）5、清晰•按要求分别用红、蓝、黑钢笔书写•白班黑或蓝黑钢笔，夜班红钢笔•字迹清楚、字体端正，不涂不改•不用简化字护理文书的五种表格体温单医嘱单护理记录单护理交班报告护理病历体温单用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如入院、手术、分娩、转科、出生、死亡时间。大小便、出入量、血压、身高、体重等体温单眉栏40~42℃横线之间体温、脉搏曲线底栏（辅助护理项目）体温单1、眉栏黑色钢笔填写姓名、性别、年龄、科室、床号、入院日期、住院号日期栏每页第1天填写年-月-日，如:2014-12-31.其余6天只写日，如在6天中遇到新的年度或月份，则应填写年-月-日,如:2015-1-1,或月-日如:4-1住院日数，入院当天为第一天，直至出院手术（分娩）后日数,手术（分娩）次日为第1天，至14天为止。若14天内进行第2次手术，则1次手术为分母，2次手术为分子。体温单体温单2、40-42℃之间入院、出院、手术、分娩、出生、死亡等项目下划两竖线,其下用中文书写时间手术不写具体手术名称及时间，其他全部24小时制，用中文书写时间死亡应以“死亡于几时几分”转入时间由转入科室填写体温、脉搏曲线1、体温符号口温蓝点“·”、腋温蓝“×”、肛温蓝圈“○”。相同两次体温之间红线相连物理或药物降温，降温后的温度以红圈“”表示，划在物理降温前的同一纵格内，并用红虚线相连体温低于35度时，与相应时间纵格内用蓝笔划向下箭头“↓”体温与上次相差较大或与病情不符应重测，小写英文字母v（verified核实）拒测、外出、请假断开不连Q2h?体温、脉搏曲线2、脉搏脉搏符号红点“”心律以红圈“”表示相临的脉率或心律以红线相连，相同两次可不连脉搏与体温重叠时先划“×”，再用红笔在外划“”。肛温先划蓝“○”，其内划红点“”表示脉搏脉搏短绌体温、脉搏曲线呼吸、血压呼吸以阿拉伯数字表示，免写计量单位，用红笔填在呼吸栏内，上下交替．如用呼吸机患者,以®表示？血压以mmHg为单位，上午在前半格，下午后半格。底栏(项目栏)1、大便24h记录一次，入院第二天开始，每天记录1次，记前一天大便的次数。符号未解“0”大便失禁或人工肛门“*”灌肠后排便1次1/E,自行排便1次，灌肠后排便1次(11/E)“1,1/E2、体重以kg为单位，一般新入院患者记录体重，住院患者每周测量1次或遵医嘱测量并记录病重或卧床注明“卧”字底栏（项目栏）3、排出液量尿量导尿患者排尿2500ml“2500/C”，尿失禁“*”未置尿管患者估计尿量4、身高以cm为单位，新入院测量并记录5、过敏试验（+/-）天健系统本身存在问题，没有单位就会显示“（（））”阳性“+”阴性“-”,维护的时候维护成辅助项目栏过敏试验，单位+/-。6、空格栏作为机动自行维护如胸腔引流，腹腔引流等底栏（项目栏）我院电子体温单维护1、维护登录—眉栏左键点维护，出现下拉菜单—选中“体温单项目设置”—主要护理事件（40-42℃之间的内容）—辅助护理项目（底栏机动空格）我院电子体温单维护1、维护主要护理事件—新增—录入—保存主要护理事件为40-42℃之间，如：入院||、出院||、分娩、手术等两竖线shift+我院电子体温单维护1、维护—辅助护理项目—新增—录入—保存辅助护理事件为底栏各项如：出入量、身高、体重过敏试验等电子体温单的使用登录—患者床位点右键—下拉菜单选“护理”—弹出“护理信息录入对话框—在相应的时间栏内录入—保存—点变化曲线图核对—出院前打印（彩打）电子体温单的使用注意事项1、记录及时、准确。出院结算后不能更改！结算后的体温单不显示护理单元及床号!2、与管床医生沟通，手术通知及时下，影响体温单术后日数。3、护理信息录入后一定要核对并保存4、特殊患者、特殊项目只能手工划。如：体温不升、物理或药物降温后。5、办理出院前主班护士仔细核对，无误后予以打印，再点出院。医嘱单长期医嘱疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药A临时医嘱临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。12小时未用则用红笔在该项医嘱的执行时间栏内写明“未用”两字，并在“执行者签名栏”签名B医嘱处理原则医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名护理记录单危重患者护理记录单手术清点记录单基础护理执行单1、危重患者记录单凡危重、抢救、大手术后、特殊治疗或需严密观察病情者，需做好特别护理记录，以便及时了解和掌握患者情况，观察治疗或抢救后的效果。1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、呼吸单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。面罩吸氧4、皮肤情况压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。5、管路管理根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。7、根据患者病情决定记录频次体温若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。8、手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。9、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。10、按时间先后，于相应栏内记录医嘱执行情况。11、每次记录应在护士签名栏内签全名。术毕回病房护理记录患者于今日XX时XX分在XX麻醉下行XX术，术毕于XX时XX分(方式)XX回病房，观其神志XX、伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉尚未完全恢复（或正常），伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，观尿色XX，质XX，（或伤口负压引流管保持通畅，引流物为血性液体），身体受压部位皮肤完整无破损，遵医嘱给予XX（医嘱内容），无不良反应，血氧饱和度为XX%。加液体记录时间与输液卡执行签字时间一致。日间小结；次日后夜总结，并将总出入量记录于体温单表格内。停心电监护护理记录患者神志XX，伤肢切口敷料XX，手指（或足趾）活动及感觉XX，伤肢桡动脉（或足背动脉）可扪及搏动,肢端皮温XX，导尿管妥善固定于床旁并保持通畅，（或伤口负压引流管保持通畅），静脉输液XX,遵医嘱停心电监护。几种常见病情记录拔尿管的护理记录患者神志XX，遵医嘱给予拔除导尿管，拔管顺利，尿道口无出血，协助患者清洗尿道口，保持会阴部清洁卫生，指导其每日饮水2000ml以上，预防尿路感染。患者于XX时自解小便约XXml,观尿色XX，未诉尿频、尿急、尿痛等不适。使用开塞露、灌肠法排便的护理记录患者XX日未解大便，自诉感腹胀有便意，扪及下腹部有明显肠形膨隆，报告医生，遵医嘱给予XX以导泻处理，X时自解XX色、xx质、大便约XX克后腹胀缓解，无不良反应。指导其进食粗纤维，易消化清淡食物，三餐后半小时顺时针按摩腹部15分钟，促进胃肠道蠕动，预防便秘。输血的护理记录患者神志XX，（病情现状）XX，遵医嘱给予输血治疗。XX与XX两位护士核对无误后,现为病人输入XX型XX血XXml,限速为15滴/分，无不良反应。(输血15分钟内观察输血是否通畅，患者有无出现背心痛、腰痛、皮疹、寒颤、呼吸困难等，如有异常立即报告医生。无特殊不适者，调节滴数为40—60滴/分并记录)2、手术清点记录单是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求要求备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医师；要求3、基础护理执行单按表格要求黑色钢笔填写，签全名护理交班报告一、眉栏各项清晰、完整、准确二、顺序及写法出院、转出、死亡、新入、转入、手术、分娩、病危、病重、特殊治疗、拟定第二天手术、特殊检查。顶格书写出院、转出、死亡后，空两行书写其他交班项目。无出院、转出、死亡者，开头空两行书写交班项目。每日16：00书写交班报告。三、内容出院、转出患者书写床号、姓名、诊断、及出院或转出时间死亡患者书写床号、姓名、诊断及呼吸心跳停止时间护理交班报告新入院、转入患者书写床号、姓名、性别、年龄、诊断、时间；新入标明“新”转入标明“转入”手术或分娩需填写去手术室/产房及返回时间，手术/分娩方式、麻醉方式。病危、病重患者书写姓名、床号、诊断，并注明“*”次日手术患者书写床号、姓名、拟定手术时间、麻醉方式及手术名称。交班报告作为索引交班内容衔接，如白班产妇产后出血较多，夜班应注明阴道出血情况及护理措施病情描述第一页未完，第二页只写患者姓名及床号护理交班报告护理交班报告（更新）眉栏填写完整交班内容简明、扼要二级、三级患者无特殊情况简单交班，一级、特护主要记录危重症患者护理记录单。护理病历健康教育指导表护理评估单入院评估单围手术期患者评估记录危重患者护理风险再次评估及防范措施记录单管道滑脱风险再次评估表手术室与病房交接记录住院患者意外事件危险因素再次评估表压疮风险再次评估护理单入院宣教（入院告知、家属陪护）谢谢大家