腹透基础知识

主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理腹膜透析的概念腹膜透析是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散和对流作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术。腹透置管脐下中上1/3交界处穿刺将小号硅化塑料管一端放入膀胱直肠窝内，另一端通过皮下隧道引出，已备透析。插管后1~2周需进行隔离腹膜透析是如何来净化血液？腹膜像是咖啡机上的滤网，又像站岗的卫兵，把身体有害的东西赶出去，把好的东西留下来血液透析液蛋白质、红细胞和正常人体需要量的钠、钾、钙、镁和水等等肌酐、尿素氮，多余的钠、钾、钙、镁和水等等透析膜腹膜透析优点血流动力学稳定中分子毒素清除效果好传染病感染风险小治疗成本简单、费用较低无需定期到医院、方便易行移植后移植肾功能延迟减少卫生经济学优势生活质量更好腹膜透析适合人群尿量较多的尿毒症患者肾功能急剧恶化的患者糖尿病终末期肾病患者反复血管造瘘失败，难以建立血管通路者有明显出血倾向，不宜做血透者合并有疝气，慢性阻塞性肺部疾患或曾行腹部手术，怀疑有腹腔广泛粘连者不适合行腹膜透析治疗腹膜透析方式持续性非卧床腹膜透析（CAPD）：每天换液3-4次，日间每袋腹透液留腹时间4-6h，晚间留腹10-12h。日间不卧床腹膜透析（DAPD）：日间透析2-4次，晚间放空腹腔内液体，保持干腹状态。患者选择哪一种模式进行透析治疗应遵从医生的医嘱，切勿自己更改透析处方主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理判断透析状态的要素不以血肌酐为具体指标主要参考下列指标氮质清除•氮质清除容积比（ureaKT/V）•肌酐清楚率（Ccr）营养状态（alb、HB、PCR）容量状态（体重、血压、尿量、心脏大小）生活质量提高（心情、睡眠、食欲、活动能力）♟目前公认的CAPD透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2充分性标准尿素清除指数（Kt/V）K：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）t：透析时间Kt：一定时间内尿素的清除量V：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）♟营养状态血清白蛋白≥35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血♟容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定充分性标准♟毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力♟内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.82～4.44（mmol2/L2）；iPTH维持在150～300pg／mL充分性标准主要内容一、腹膜透析概念二、疗效判断三、常见并发症预防及处理常见并发症感染引流不畅营养不良容量符合过重腹透最常见的急性并发症，也是造成腹透技术失败和患者死亡的主要原因之一腹膜透析（腹透）相关感染并发症包括腹透相关腹膜炎出口处感染隧道感染导管相关感染♣定义PD患者在腹透治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症腹透相关腹膜炎诊断标准♣腹透患者具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热透出液中白细胞计数100×106/L，中性粒细胞比例50%透出液中培养有病原微生物生长腹水浑浊常见感染原因•操作不规范•环境未打扫，消毒•短管脱落•废弃碘伏帽重复使用•透析液袋破裂•腹泻与便秘•换由未经培训的人操作腹透相关腹膜炎的治疗一旦腹透相关腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括初始治疗和后续治疗！PD相关腹膜炎的初步处理流程腹透液连续冲洗腹腔至腹透液清亮、留取腹透液标本暂时改IPD治疗经验性抗生素治疗（局部、全身）等待培养和药敏结果决定下一步治疗方案腹透相关腹膜炎的后续治疗获得培养和药敏结果后，应立即据此调整抗生素使用抗感染疗程——至少需2周，重症或特殊感染需3周甚至更长不同致病原性腹膜炎在病因、抗生素选择、疗效及预后等方面各具特点♣腹透相关腹膜炎的治疗原则◙挽救生命、保护腹膜◙而非保留腹透管拔管♣抗感染疗效不佳时，为避免延长住院时间、进一步损害腹膜功能、增加发生真菌性腹膜炎的风险及死亡应尽早拔管拔管指征♣难治性腹膜炎♣复发性腹膜炎♣真菌性腹膜炎♣药物治疗无效的分支杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜炎♣难治性出口感染或隧道感染等拔管后应行腹透管残端培养和药敏以指导后续用药♣复发性腹膜炎◙应在透出液转清后再重新置管，同时继续抗感染治疗腹透管重置♣难治性腹膜炎◙至少应在拔管2~3周后再重新置管♣真菌性腹膜炎◙可能需要更长的时间或退出PD♣部分病例由于严重腹膜损伤、粘连而导致置管失败或无法继续有效PD时，需改行HD出口处隧道口感染♣出口处感染和隧道感染统称为腹透导管相关感染♣是导致腹透相关腹膜炎和拔管的主要原因之一出口处隧道口感染正常感染感染出口处感染诊断要点出口处周围未保持干燥、软组织损伤以及细菌定植金葡菌和铜绿假单胞菌是最常见且最严重的致病菌其他可能的致病原包括厌氧菌、链球菌、军团菌、类白喉菌、酵母菌和真菌等导管出口处水肿疼痛脓性分泌物红斑痂皮肉芽组织等出口处出现脓性分泌物即可诊断出口处周围皮肤红斑既可能是感染的早期表现，也可能仅为皮肤反应出口评分系统有助于鉴别发生出口处感染时应进行分泌物涂片G染色分泌物微生物培养+药敏微生物培养方法应涵盖需氧菌和厌氧菌原因临床表现诊断出口处评分系统0分1分2分肿胀无仅限于出口，0.5cm0.5cm和（或）隧道痂皮无0.5cm0.5cm红斑无0.5cm0.5cm疼痛无轻微严重分泌物无浆液性脓性注：总分≥4分表示存在出口处感染；只要出现脓性分泌物即可诊断。小于4分可能代表感染，也可能没有感染。出口处感染的一般治疗♣加强局部护理♣使用抗生素乳膏♣感染严重者可将纱布用高渗盐水浸湿，缠绕在导管周围15分钟，每天1－2次出口处感染的后续治疗获得培养和药敏结果后调整抗生素疗程♣疗程：一般应持续至出口处完全恢复正常，至少2周♣对铜绿假单胞菌导致的难治性出口处感染尤其强调早期抗感染治疗应持续至出口处完全恢复正常，通常需要3周♣金葡菌和假单胞菌导致者易复发，需严密随访♣难治性感染，抗感染同时更换隧道和出口位置，重新置管♣指发生于腹透导管皮下隧道周围软组织的感染性炎症，常伴出口处感染，很少单独发生隧道感染诊断♣临床表现隐匿，可出现红斑、水肿或皮下隧道触痛等♣金葡菌和铜绿假单胞菌导致的出口处感染常伴有同种细菌引起的隧道感染♣隧道超声检查有助于评估隧道感染范围和疗效，为选择治疗方案提供依据隧道感染大体表现超声表现隧道感染治疗♣一般处理和抗感染治疗类同出口处感染♣难治性隧道感染常需拔管♣剥除浅克夫可能有利于治疗难治性隧道感染♣在浅克夫剥除后应继续抗感染治疗预防强化无菌观念•严格无菌操作，操作前洗手、戴口罩•导管固定•出口处定期检查、消毒•做好个人卫生•操作房间每日紫外线消毒2次/日，限制探视，操作时关门窗，不可做腹透之外的事腹膜炎自救•一旦出现腹膜炎中的任何一种症状，立即打电话给主管医生•只有腹透液浑浊，也要立即打电话给医生，不要等到看下次腹透液是否会变清，腹膜炎不会自行消失•浑浊的透析液不要扔掉，带到医院化验•发生腹膜炎后，立即给予2-3袋腹透液进行腹腔灌洗，保留腹腔内有少量液体存留，防止腹腔粘连常见原因导管移位或漂管大网膜包裹纤维蛋白凝块或血凝快阻塞导管透析管扭折或受压引流不畅移位透析液只进不出首先排除管道扭折、受压情况观察引流不畅的类型导管移位(漂管)：入液通畅、引流困难—改变体位、排空膀胱多活动：下楼梯、慢跑等便秘者灌肠手法复位引流不畅处理导管堵塞：入液引流均困难—纤维蛋白堵塞：腹透液中加肝素，前500ml快速加压灌入，由内向外挤压，余量灌入后保留2～4小时放出，2/d，至黄色蛋白凝块引出。—血凝块堵塞：尿激酶加生理盐水封管，保留1h引出。大网膜包裹导管：入液减慢，引流困难—注射器抽取生理盐水高速反复多次注射，切勿回抽！引流不畅处理容量超负荷是腹膜透析患者常见的临床问题心力衰竭长期容量超负荷导致合理评估容量状况，防治容量超负荷，至关重要。左室肥厚高血压180110容量负荷过重♣液体摄入过多♣患者依从性差（水、盐）自行减少透析次数、延长留腹时间容量超负荷的原因-非超滤因素♣透析处方未及时调整残肾功能下降腹膜转运类型改变未调整方案容量超负荷的原因-非超滤因素♣机械性因素透析液皮下渗漏腹透管移位、堵塞、包裹容量超负荷的原因-超滤因素腹膜超滤下降腹膜结构或功能改变腹膜超滤衰竭4.25％葡萄糖腹膜透析液2L，留腹4h后引流，超滤量小于400ml称为超滤衰竭。预防强化患者教育♣了解控制液体和盐摄入的重要性♣宣教相关知识，知晓并发症的严重性♣掌握日常观察容量是否平衡的方法♣教会饮食成分和水钠摄入的计量方法加强液体管理合理的水分和钠的摄入♣维持目标体重♣无高血压者食盐量＜6g/d♣合并高血压者食盐量＜3g/d患者每天、医护人员定期进行容量监测和评估保护腹膜功能♣保护腹膜是预防超滤衰竭发生的关键♣避免避免腹膜暴露于生物不相容性透析液中♣防治腹膜炎控制血糖水平♣超滤依靠腹腔和血液中葡萄糖浓度梯度♣糖化血红蛋白：≤7.0%♣血糖高，引起口渴保护残存肾功能♣避免应用肾毒性因素氨基糖甙类抗生素造影剂♣残余肾功能在液体平衡中发挥重要作用♣ACEI/ARB可以有效地保护残余肾功能强化腹透中心管理♣建立严格的随访、监测体系♣定期容量评估，调整治疗方案♣持续质量改进容量超负荷的治疗纠正可逆性的因素♣加强腹膜透析患者的液体管理：限水、限盐♣解除机械性因素♣调整腹膜透析处方：增加透析次数、缩短留腹时间，改变透析方式：APD/DAPD/NIPD，增加透析液浓度♣增加尿量营养不良原因：饮食限制不当残余肾功能减退影响机体代谢透析治疗造成蛋白质和维生素的流失因毒素或透析等造成的厌食、呕吐潜在疾病的影响：如：心功能衰竭、便秘、消化不良、牙齿不好进食困难等预防•由慢性肾功能不全非透析治疗的限制饮食加强饮食：优质蛋白质摄入（蛋白、牛奶、瘦肉）0.8g/kg/d•腹透透析无法将下列物质自血液中完全清除：磷、钾、钠要少吃含有这些物质的食物，以减少在体内的堆积预防•适量摄入碳水化合物：糖（甜的食物）；淀粉（面包、馒头）•适度限制饮水和液体的摄入，如尿量正常，可正常饮水，一般在体重不增加时饮水量=尿量+出超量+500ml•增加膳食纤维的摄入，预防便秘及腹泻附：腹膜透析管护理观察指引