疼痛评估--王茴芬[1]

宁海第一医院：王茴芬为什么要进行疼痛评估我院目前的疼痛管理现状患者对疼痛的主诉是金标准！！辅助检查：外院X线示:左侧股骨颈骨折胸片示：胸片未见明显异常。彩超示：超声心动图未见异常。ECG：窦性心律，正常心电图。入院诊断：左侧股骨颈骨折VAS,NRS,Faces,DPIS，五指法：适用于具有交流能力的患者原则：基于个体需求；在整个住院过程中使用同一种工具护理诊断：疼痛：与术后有关。排尿形态改变：尿潴留：与全麻后、手术后疼痛有关。生活自理能力下降：与下肢手术引起疼痛及活动不便有关。躯体移动障碍：与术后疼痛引起不舒适以及神经肌肉损伤有关。（术后）视觉模拟评分法VAS(VisualAnalogueScale)：要求病人在横线上做记号或在标尺上定位（20%患者不适用）1、病人完成2、使用方便，评估快速3、敏感性高,较多用于科研4、具备良好的视力和肢体动作能力护理诊断：疼痛：与创伤有关躯体移动障碍：与疼痛引起不舒适以及神经肌肉损伤有关。生活自理能力下降：与下肢受伤引起疼痛及活动不便有关有皮肤完整性受损的危险：与局部持续受压，剪切力、摩擦力增加有关。知识缺乏：于对信息资源不熟悉，未受过此医学教育有关。（术前）数字评分法NRS(NumericalRatingScale)：水平标尺和垂直标尺1.可以口头应用：电话随访2.容易解释，使用方便，记录方便3.要求患者具备抽象思维能力目前临床使用广泛一种评估的方法;但年纪大,文化低病人不适用脸谱法Faces(Facespainscale)1、源于儿童，也适用于成人学习或语言表达能力薄弱者/老年患者2、受到成年病人喜爱3、使用简单,记录方便，转化为数字语言描述法DPIS(Descriptivepainintensityscale):没有痛—微痛—中度疼痛—中重度疼痛—严重程度的痛—想象中最剧烈的疼痛1、每个词对应一个数字，便于记录2、容易解释，病人容易理解3、评估结果取决于患者的理解，表达词语不宜太多4、敏感性和准确性稍差护理措施：术前评估：评估全身状况，完善各项术前检查，评估手术耐受力。加强营养及基础疾病治疗，合理饮食，积极治疗基础疾病，将血糖及血压控制在一定范围内方可手术。心理护理:老年患者易出现恐惧、悲观，护士应耐心细致与患者及家属交流。术前准备：备血、备皮、皮试；术前禁食12h，禁饮6h；术前灌肠；术前发放“全髋关节置换术的健康宣教手册”。术前指导功能锻炼，加强肌肉力量，预防DVT形成。（手术前护理）五指法:适用于沟通困难或认知反应迟钝的患者，可随手展示，直观，容易定量。客观疼痛评估工具功能活动评分法（FAS）适用于：急性疼痛评估行为疼痛评估量表适用于：无法交流的患者客观疼痛评估工具功能活动评分法FunctionalActivityScore,FAS：评估在深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物理治疗时，疼痛对功能活动的影响主要适用于急性疼痛评估FAS评分标准：A-未受限：功能活动未因疼痛受限B-轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限C-重度受限：功能活动因疼痛而严重受限客观疼痛评估工具急性疼痛评估对急性疼痛来说，评估活动痛比静息痛更重要静息痛和运动痛是不同的概念充分缓解运动痛：降低心肺并发症降低血栓促进肠蠕动降低术后慢性疼痛综合征护理措施：生命体征观察切口及切口引流管的观察及护理体位护理患肢肢端血循环的观察并发症的观察与护理（术后护理）疼痛生理反应（表情、肢体动作、行为、哭泣、呻吟、可慰性等），5个子项目，单项0-2分，总分：0-10分；适用于无法配合完成护理评估的婴幼儿；不适用人工气道患者。行为学疼痛评估工具老年痴呆症患者疼痛观察量表项目012呼吸正常偶尔呼吸苦难短时间的换气过度呼吸困难并发出吵闹声响，长时间的换气过度负面声音表达无异常发声偶尔呻吟、哼声、哭泣，低沉的声音带有负面的语气频繁或持续重复性叫嚷，大声呻吟、哭泣。面部表情微笑，无特殊表情脸部肌肉紧张、皱眉、难过、恐惧经常或一直皱眉，愁眉苦脸身体语言放松或保持正常姿势肌张力紧张或坐立不安肌肉僵硬，紧握拳头，膝盖提起，拉扯或推开可安慰程度满足、放松的通过谈话、分散注意力或触摸、安慰，可安慰患者通过分散注意力或触摸、安慰，不可安慰患者说明：每次评分需要两人同时进行，持续5分钟，总分0--10分客观疼痛评估行为学疼痛评估工具注意事项：1.在病人具有自我报告能力时，使用主观评估工具。2.病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。3.当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生试验性地应用一些止痛药物。4.特殊:评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。护理措施：健康教育：1.向患者及家属讲解有关骨折的知识，平时注意安全进食含钙丰富的食品或适当补钙，预防骨质疏松。2.为预防患者骨折后期并发症，使关节能得到最大程度的恢复，告诉患者要坚持按计划进行功能锻炼，并鼓励患者生活上最大限度的自理。3.告知患者定期复诊的重要性。疼痛评估宣教五步骤疼痛评估宣教1.解释目的，呈现疼痛评分卡2.解释疼痛评估工具构成和使用，不适合更换3.宣教疼痛的概念4.确认患者已理解疼痛的概念5.确认患者已学会疼痛评分卡的用法出院指导：休息，术后2-3个月内以平卧位为主，避免换侧卧位，向健侧卧位时，需用外展垫或二个普通枕头分隔双下肢；屈髋不宜大于90度，禁忌动作：盘腿、跷二郎腿、拾物等饮食，加强营养，多进含蛋白质、维生素、钙、铁丰富的食物，增强自身抵抗力，控制体重的增加。复查，术后1-3个月骨科复诊，若有下列情况及时就诊：患肢出现胀痛、肢体位置异常或感觉髋关节脱位、局部切口出现红肿、热、痛。知识回顾：股骨颈骨折:指由于骨质疏松、老年人髋周肌肉群退变、反应迟钝或遭受严重外伤所致的股骨颈断裂。股骨颈骨折多发生于老年人，女性发生率高于男性。临床表现：(1)畸形：患肢多有轻度屈髋屈膝及外旋畸形。(2)疼痛：髋部除有自发疼痛外，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方有压痛。(3)肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节丰厚肌群的包围，因此，外观上局部不易看到肿胀。(4)功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立，但也有一些无移位的线状骨折或嵌插骨折病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意。不要因遗漏诊断使无移位稳定骨折变成移位的不稳定骨折。(5)患肢短缩：在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。(6)患侧大粗隆升高，表现在：1大粗隆在髂-坐骨结节连线之上。2大粗隆与髂前上棘水平距离缩短，短于健侧。治疗方式：外固定内固定内固定同时植骨截骨术人工髋关节置换术治疗方案取决于：•骨折部位•骨折移位程度•病人年龄人工关节置换术：(X线显示)(手术过程)人工关节置换的适应症：60岁以上的老年人，股头颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难。股骨颈头下型粉碎性骨折。股骨颈陈旧性骨折不愈合或股骨颈已被吸收。不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫，帕金森氏病或精神病人。成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其它手术又不能修复。股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或致病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以手术置换案例分析案例1、男，71岁，65kg，人工髋关节置换术后1天。请病人做踝泵运动及伸膝锻炼，断然拒绝，“我连动动脚趾头都不敢----实在太痛了。”问病人：“您现在有几分痛？”病人一脸茫然，再次解释疼痛评估方法。家属听懂了，又用家乡话向他复述了一遍，病人说：“5分痛”。主观评估---使用同一评估工具---评估功能活动时疼痛水平请病人做功能锻炼，病人断然拒绝，“我连动动脚趾头都不敢----实在太痛了！”让病人主观评估活动时的疼痛水平（对急性疼痛---术后疼痛的患者而言，活动痛是患者最为关注，最需要积极处理的）案例2、癌症晚期脑转移的患者，通过“交流”，我们和他的责任护士得知：常常皱眉，晚间睡眠持续时间1-3小时，醒来后经过一段时间才能再次入睡。有时伴有下肢蹬床，经过家人对肢体的抚摸后，可以安静些；翻身时经常发出呻吟声，有时经过家人的轻声安慰后，可以安静些。案例3、这是一位肺部术后的患者，他看到我们，很夸张地开合嘴唇，想说出话来。由于插着气切管，他的努力几乎是徒劳的。不过我读懂他的行为（他的手、颈、眼睛都还能灵活地活动，放松，机械通气畅通）……病人虽然不能发出声音，也不会书写，但……案例分析案例4、某患者，男，81岁，老年痴呆症5年；表现：偶有皱眉，晚间持续睡眠时间4—5小时，醒来后经过一段时间才能再次入睡。有时伴有下肢蹬床，手握拳头，偶有发出呻吟声，有时经家人的轻声安慰后，可以安静些。项目012呼吸正常偶尔呼吸苦难短时间的换气过度呼吸困难并发出吵闹声响，长时间的换气过度负面声音表达无异常发声偶尔呻吟、哼声、哭泣，低沉的声音带有负面的语气频繁或持续重复性叫嚷，大声呻吟、、哭泣。面部表情微笑，无特殊表情脸部肌肉紧张、皱眉、难过、恐惧经常或一直皱眉，愁眉苦脸身体语言放松或保持正常姿势肌张力紧张或坐立不安肌肉僵硬，紧握拳头，膝盖提起，拉扯或推开可安慰程度满足、放松的通过谈话、分散注意力或触摸、安慰，可安慰患者通过分散注意力或触摸、安慰，不可安慰患者老年痴呆症患者疼痛评估量表说明：每次评估需要两人同时进行，持续5分钟，总分0---10分强度时间变化部位性质伴随症状加重&缓解治疗&效果情感，行为，认知和社会文化因素开始时间持续时间变化节律获得疼痛评估原则1.患者有得到恰当疼痛评估和治疗的权利。应对所有患者进行疼痛评估。2.疼痛是主观的，患者的自我报告是疼痛评估的金标准，应尊重和接受患者的自我报告，除非有非常确切的证据。3.生理指标和行为表现不能敏感或特定地反映疼痛程度。除无语言表达能力患者外，护士不能用“观察”代替“患者的自我报告”。4.疼痛是不愉快的感觉和情感体验，疼痛评估应包含生理和心理两方面。5.疼痛评估方法(包括工具的选择)应适合特定的群体。对于交流困难的患者，在疼痛评估时，要考虑应用特殊的方法，尽可能让患者家属参与疼痛评估过程。6.即使没有生理上的原因，疼痛仍可能存在。对找不到确切病因的疼痛，不能简单地归因于患者的心理因素。7.每位患者的疼痛阈值不同，即使接受相同程度的刺激，不同的患者也会经历不同程度的疼痛。8.慢性疼痛的患者可能会对疼痛和其他刺激比较敏感。基于各种因素如遗传、精力、应对技巧、先前的疼痛经历，不同个体对疼痛的耐受性也不尽相同。9.疼痛会给机体的生理和心理带来不良影响。当患者的疼痛有可能存在，或患者对疼痛治疗的依从性较差时，需要鼓励患者主动报告疼痛。疼痛评估及处理制度宁海第一医院疼痛评估及处理制度定义：凡是进入我院门诊、急诊及住院病人都要进行疼痛的筛查、评分及处理。1.疼痛：疼痛是现在的或潜在的组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验，疼痛已成为第五大生命体征2.数字评分法NRS：疼痛评分卡上的尺度0-10，数字越大表示疼痛的强度越大，0：无痛；1-3：为轻度疼痛；4-6：为中度疼痛；7-10：严重疼痛。3.面部表情量表法（脸谱法）：从微笑至悲伤至哭泣，无年龄、无文化背景限制，使患者易于明白，易于操作。患者只需要指出自己疼痛状态类似哪种表情。最左边的表示无痛，最右边的表示剧烈痛。4.行为学（包括生理学）评估：根据疼痛相关行为学表现或对患者照顾着提供疼痛相关行为的叙述进行评估疼痛评估及处理制度5.疼痛筛查与评估5.1.疼痛评估是疼痛管理的重要环节，根据病人情况选择合适的评估工具，凡是进入我院门诊、急诊及住院病人都要进行疼痛的筛查、评估。5.2.门诊病人由医生评估并记录在门诊病历上，急诊及住院病人由护士进行疼痛的筛查、评估，记录在护理记录单中，记录内容包括疼痛评分、疼痛部位、性质、频度，处理方法等。若主诉疼痛评分≥4分，应及时报告医生，医生需对病人进行疼痛评估，及时根据疼痛评估结果制定镇痛方案。若疼痛评分≥7分，在排除本专科相关疾病后，可转诊疼