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宫颈癌手术治疗的规范化吉林省肿瘤医院高春英中国妇女患宫颈癌比例15/10万,是仅次于智利的宫颈癌高发国家我国目前宫颈癌患者约40万人,每年新增患者15万,居女性生殖道肿瘤首位我国宫颈癌死亡率为11.34%,居女性癌症死亡率第二位,特别在西部地区,宫颈癌居女性癌症死亡率之首近年来性传播疾病使其迅速增加(性传播疾病)宫颈癌的危害宫颈癌……宫颈癌特点年轻化腺癌、腺鳞癌5-20%多种类型早期↑↑发病年龄提早5年防癌宣教、筛查技术的普及早期发现特殊类型↑↑宫颈癌5年生存率指南简介NCCN指南NCCN(美国国立综合癌症网络)指南是由美国21家联盟组织中的肿瘤专家根据临床试验及相关研究证据提出并不断更新目的是帮助临床医生根据患者特定的临床情况进行恰当的临床干预内容分为新版与旧版指南的主要更新和差别、临床处理路线图、关于制定NCCN指南的依据与描述。NCCN指南✪1995年开始制定临床指南的工作✪1996年首次提出7种癌症的指南✪迄今包括3类不同针对面的指南根据不同部位建立的指南,覆盖了97%的癌症关于癌症筛查、预防及降低类癌风险的指南癌症患者的支持治疗NCCN指南依据分为3个级别1类基于高水平证据,成员组一致同意2A类基于低水平证据提出,成员组一致同意2B类基于低水平证据提出,成员组基本同意3类基于任何水平证据提出的建议,专家组存在明显分歧无特殊指出,所有建议均为2A类共识年报更名为《FIGO妇癌报告》出版妇癌预防、诊断、治疗及姑息治疗临床指南增加妇癌病理、化疗、放疗章节继续收集全球妇癌数据并分析相关妇癌治疗结果是世界上唯一一个面向妇产科学家的全球性非盈利性组织宗旨是促进全球妇女健康,提高妇产科医疗水平新一届FIGO妇科肿瘤委员会成立于2011年FIGO指南FIGO指南建立在各种各样最有利的证据的基础上的,证据分级:A.随机对照研究实验B.有对照的前瞻性研究C.回顾性随访研究D.横断面研究FIGO指南FIGO在妇科肿瘤的最大贡献是“妇科肿瘤分期”系统2012年FIGO妇科癌症报告针对新的FIGO妇科肿瘤分期系统,进行了相应的诊治指南更改,更加强调了研究结果的循证医学证据2015年10月FIGO第21次会议在加拿大温哥华召开NCCN指南VSFIGO指南(宫颈癌)NCCNFIGO全世界适用于发达和不发达国家指南原则基本一致通常要求较低。例如:IB1期之前,FIGO推荐的手术范围比NCCN的要小;淋巴结切除只推荐切除盆腔淋巴结、未推荐腹主动脉旁淋巴结切除或取样:保留生育功能的指征只推荐到IA2期;复发患者的治疗中没有提到术中放疗,因术中放疗需要昂贵的设备。……不推荐新辅助化疗2015版倾向不推荐基层医院相对更实用新观点病理分期与治疗更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推推荐复发宫癌的治疗……缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估《FIGO2015妇癌报告-宫颈癌》解读分期和评估宫颈癌2009FIGO分期I癌灶局限在宫颈(不包括宫体)IAIA1IA2镜下浸润癌。肉眼所见癌灶,均为IB期间质浸润深度≤3mm,宽度≤7mm间质浸润深度最深为3~5mm,宽度≤7mmIBIB1IB2肉眼可见癌灶局限于宫颈,或镜下病灶>IA2者肉眼可见癌灶最大直径≤4cm肉眼可见癌灶最大直径4cmII癌已超出子宫.但未达盆壁或未达阴道下1/3IIA癌累及阴道为主,无明显宫旁浸润IIA1肉眼可见病灶最大径线≤4cmIIA2肉眼可见病灶最大径线4cmIIB癌累及宫旁为主,无明显阴道浸润III癌累及骨盆壁和(或)累及阴道下1/3,和(或)引起肾盂积水或肾无功能IIIA癌累及阴道下1/3,没有扩展到盆壁IIIB癌浸润达盆壁和(或)引起肾孟积水或肾无功能Ⅳ癌扩散超出真骨盆和(或)临床侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜IVA癌扩散到邻近器官IVB远处转移关于分期宫颈癌FIGO分期为临床分期。最新的FIGO分期在2009年修订,0期不再纳入FIGO2009分期。必须进行全面的盆腔检查,分期存在疑问时,归于较早的分期。检查项目帮助确定分期:触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。关于分期IA1、IA2期诊断需通过锥切标本镜下测量、根治性宫颈切除或全宫切除标本明确,分期中不包括脉管浸润的指标,但必须注明。肉眼可见病灶及镜下病灶径线超过IA期标准则为IB期。关于分期CINIII锥切切缘阳性者或病变为浸润癌,也可以直接按IB1期处理。肉眼可见病灶需活检证实。病变扩展到宫旁未达盆壁为IIB期。扩展到盆壁或宫颈肿物延伸到盆壁,为III期。因癌灶导致输尿管狭窄而出现肾盂积水或肾无功能者,为III期。辅助检查与准确评估影像学检查:CT、MRI、PET检查可以了解淋巴结或全身扩散情况,但不是常规检查项目。与CT和MRI相比,PET-CT能更精确地探测到直径超过10mm的淋巴结转移,PET-CT是最准确的影像学评估方法,假阴性率4%-15%。淋巴结切除:对主动脉旁淋巴结病灶的评估比影像学评估更准确。手术排除腹主动脉旁淋巴结转移,提示预后较好。新观点病理分期与治疗更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗……缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估《FIGO2015妇癌报告-宫颈癌》解读复发宫颈癌ⅠA1期ⅠA2期ⅠB~ⅣA期ⅣB期/远处转移评估,手术or放(化)疗化疗、支持治疗、姑息放疗宫颈锥切全子宫改良根治和盆清锥切+盆清or广泛宫颈+盆清各期宫颈癌的治疗推荐ⅠB1-ⅡA1期手术+辅助or放化疗IB2、IIB、IIIB和IVA期放化疗意外发现宫颈癌术后复发:放(化)疗或廓清术放疗后复发:化疗支持治疗or廓清术TextTex妊娠16-20周妊娠16-20周多学科会诊与非妊娠期宫颈癌处理原则相同妊娠期宫颈癌的处理不应推迟手术或放化疗IA2和IB1期患者,可以推迟治疗,不能晚于34周局部晚期可加用新辅助化疗新观点病理分期与治疗更新及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗……缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估《FIGO2015妇癌报告-宫颈癌》解读小病灶宫颈癌-缩小手术范围趋势ⅠA2-ⅠB1期、肿瘤2cm,肌壁浸润1/2,影像学提示淋巴结阴性证据等级D有争议根治性子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术低风险浸润癌单纯全子宫或宫颈+盆腔淋巴结切除术or前哨淋巴结评估新辅助化疗理论上:可以缩小肿瘤体积有利于根治性切除可能比单用手术治疗效果更好可以清除淋巴结和宫旁病灶减少术后辅助治疗的高危因素。实际上NACT的作用仍然不确定。新辅助化疗回顾分析:NACT联合手术未延长总生存率NACT联合手术不比手术加辅助治疗效果好大病灶或腺癌对NACT反应率较低NACT可混淆手术后标本的病理学因素实际上选择NACT联合手术应慎重前哨淋巴结适应于IA和IB1期患者不适合于晚期患者新观点病理分期与治疗新增及问题分期和评估各期宫颈癌治疗推荐复发宫颈癌的治疗……缩小手术的趋势新辅助化疗前哨淋巴结新增问题分期辅助检查准确评估《FIGO2015妇癌报告-宫颈癌》解读颈管桶状型和扩散到阴道前壁的宫颈癌也推荐行膀胱镜检查化疗方案增加卡铂联合紫杉醇方案和贝伐单抗,增加贝伐单抗可提高总生存率新增内容问题关于意外发现的宫颈癌的处理两处表述有矛盾在病理分期里提到“部分病例可以再次行宫旁广泛切除术加盆腔淋巴结切除术,术后再决定是否需要辅助性放化疗。”在治疗中则只提到放疗。实际上,手术和放疗都是可选择的治疗方法,根据年龄、是否需要保留卵巢、临床分期、有无高危因素等来确定。46岁,主诉:子宫肌瘤继发贫血,入院术前检查:子宫颈轻度糜烂状,触血(+),子宫体不规则增大如妊娠3个月,表面凹凸不平。彩超提示:子宫多发性肌瘤,最大者7厘米,宫腔内见2.5厘米的肌瘤回声,双附件未见异常。TCT:重度炎症反应性改变。各项检查完善后,于入院后3天行TVH,手术顺利。术后病理:1.子宫颈中分化鳞癌,面积3×2厘米,浸润宫颈1/2;2.多发性子宫肌瘤;3.增殖期子宫内膜病例1因子宫良性病变行子宫切除,术后发现浸润性宫颈癌非标准性手术,生存率降低一旦病理确认,应行盆腔/腹腔CT、MRI或PET-CT扫描及胸部影像学检查,评估疾病的扩散范围意外发现的宫颈癌如何处理?1、切缘阳性2、浸润间质深层和/或LVI受累3、影像学阳性发现辅助治疗的依据与家属沟通后,于术后第8天行广泛性宫旁切除术(包括阴道3厘米)+盆腔淋巴结切除术病理报告:宫旁及阴道切缘未发现癌,左闭孔1枚淋巴结阳性术后给予盆腔外照射术后2年常规随访发现中央型复发,包块4厘米大小,伴有左输尿管梗阻、左肾盂重度积水,行经皮肾盂造瘘及姑息性化疗,术后3年死于肿瘤广泛转移本例处理及预后基于阳性因素的正确评估:1、切缘阳性2、浸润间质深层和/或LVI受累3、影像学阳性发现如何正确处理?对于意外发现的宫颈癌,如果再次手术后有很大可能需要放疗或放化疗,最好不要手术;企图通过放疗或放化疗来弥补再次手术的不足是不现实的-WiebeESunnybrookHealthSciencesCentre,Toronto,OntarioCanada具备上述1/3以上高危因素者,应给予盆腔外照射(加或不加同期化疗),并考虑追加阴道近距离照射IA1LVI(-)→观察随访;IA1LVI(+)→广泛性宫旁切除术(包括阴道)+盆腔淋巴结切除术IA2及以上,无上述3项高危因素,且病人年轻,医生具备良好手术技能:广泛性宫旁切除术(包括阴道)+盆腔淋巴结切除术,仍然是可选择的治疗方式如何正确处理?TheFIGOCancerReport2015,指南证据等级C级41岁,因白带增多,偶伴血性白带就诊妇科检查:子宫颈肥大,呈重度糜烂状,触血(+),子宫体略增大。彩超提示:子宫小肌瘤2厘米,子宫内膜线清晰,双侧附件未见异常。TCT:HSIL病例2如何正确处理?宫颈细胞学→阴道镜→组织病理学”三阶梯诊断程序组织病理学结果:CINⅢ累腺。如何正确处理?CKC在全麻下行CKC,锥底2.5厘米,锥高2厘米锥切病理报告:CINⅢ广泛累腺,锥切标本切缘可见病灶锥切后2周行PiverⅠ型子宫切除术病理报告:宫颈锥切后,切缘可见CINⅢ累腺,个别区域可见浸润,浸润深度因锥切影响难以测量,请结合临床术后评估盆腔淋巴结(-)行三维一体化后装治疗目前随访良好如何正确处理?如何正确处理?Stage“0”(CINⅢ)StageⅠA1StageⅠA2Confluence~3mmConfluencenear5mmdeepAnd7mmwideFrequencyoflymphnodemetastasesO%O%~3%~5%ⅠA1→全子宫切除术(需阴道镜检查,排除VAIN,任何期别的CC,条件具备时均应排查,以防RH后持续性VAIN!);有生育要求ⅠA1→CKC后随访(基于切缘及LVI阴性),术后4M、10M以及之后5年内每年随访TCT、HPV。TheFIGOCancerReport2015-PrimaryTreatmentofMIC(ⅠA1)TheFIGOCancerReport-2015C级证据无生育要求PiverⅡ型子宫切除术+PLD;PiverⅠ型子宫切除术+PLD,适于LVI阴性者有生育要求扩大锥切+PLD或者RT+PLDTheFIGOCancerReport2015-PrimaryTreatmentofMIC(ⅠA2)TheFIGOCancerReport-2015C级证据44岁,因接触性出血半年,病理诊断子宫颈癌3天入院妇科检查:宫颈肿瘤外生菜花状,大小约6cm,触血(+),阴道穹窿柔软,子宫体正常大小,双侧附件正常。三合诊:双侧主骶韧带弹性良好病理诊断:中分化子宫颈鳞癌。增强CT未发现盆腔淋巴结转移迹象临床诊断:子宫颈癌ⅠB2期(G2)病例3下一步的治疗选择NACT→RH+PLD?RH+PLD?RH+PLD+PLAD?RT+CHEMO?如何正确处理?术后病理结果:宫颈中分化鳞癌,浸润间质1/2,血管脉管间隙
本文标题:宫颈癌规范治
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