高血压病中医诊断

现代病种“高血压病”中医结合诊断易洁娜高血压病（essentialhypertension,EH）是病因尚未完全明了的一组以动脉血压升高为主的临床综合征。据统计，15岁以上人群高血压的平均发病率为11%。35～74岁高血压患者的调查资料显示：知晓率为44.7%治疗率为28.2%控制率（140/90mmHg）仅8.1％。以高血压为原发病的各种心脑血管疾病已成为人类死因之首。分类临床上高血压可分为两类：1.原发性高血压是一种以血压升高为主要临床表现而病因尚未明确的独立疾病。2.继发性高血压又称为症状性高血压，在这类疾病中病因明确，高血压仅是该种疾病的临床表现之一，血压可暂时性或持久性升高。分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压12080正常血压13085正常高值130～13985～89高血压I级（轻度)140～15990～99亚组：临界高血压140～14990～94高血压II级（中度)160～179100～109高血压III级（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥14090亚组：临界高血压140～14990如何测血压测血压前，至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟或饮咖啡，排空膀胱。一般取坐位，测右手房间温度为20℃左右选择符合计量标准的水银柱血压计或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计袖带对准肱动脉搏动下缘，离肘窝2-3cm听诊器不放在袖带下袖带不觉过松或过紧手臂平放与心脏位置平应相隔1-2分钟重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录。高血压中医防治的理论渊源《素问·至真要大论》：“诸风掉眩皆属于肝。”《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣”。元《丹溪心法》：“无痰不作眩”明《景岳全书》：“眩运一证，虚者居其八九……”，“当以治虚”。明·虞抟“因瘀致眩”气虚气滞痰湿瘀血眩晕阴虚阳虚外伤脑窍阻滞髓海失养高血压病的中医病名及归属根据539例病例的调查结果，结合国家标准和地方标准，我们认为高血压病中医病名为“风眩”，可归属于“眩晕”、“头痛”、“中风”等范畴。中医诊断依据根据相关的的高血压病国标和地方诊断标准，我们提出高血压病中医诊断依据为：慢性起病逐渐加重，或急性起病,或反复发作。可见有头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒，或见头痛，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。一.舌象特点舌的血管非常丰富，血流供应相当充足，舌乳头变化极其灵敏。舌为心之苗窍，脏腑的精气都荣于舌，所以对体内五脏的盛衰，气血运行的状态反映甚为敏感。舌诊主要看舌质又叫舌体，是舌的肌肉脉络组织。舌苔是舌体上附着的一层苔状物，舌苔主要由胃气上蒸而成，而病苔是胃气挟邪气上蒸而成，可反映邪气之盛衰。正常情况下，舌体柔软，运动灵活自如，颜色淡红而红活鲜明，无异常形态，舌苔色白，颗粒均匀，薄薄地铺于舌面上，揩之不去，其下有根，干湿适中，不粘不腻，简称“舌淡红，苔薄白”。高血压患者往往由于肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢或阴阳两虚使血行不畅，而反映在舌象上。专家分析了1000例高血压病人的舌象，注意到可有7种舌质相，即淡红、边尖红、绛、紫、淡及胖。一般高血压Ⅰ期多属肝火上扰，在舌诊上多表现为舌质红苔薄黄；高血压Ⅱ、Ⅲ期偏于肝阳上亢、肝肾阴虚，在舌诊上多表现为舌质红或绛红少苔；偏于阴阳两虚证，可见舌质淡；气阴两虚者舌质往往偏胖，有齿痕，舌质较淡；形体肥胖的高血压者可表现为痰浊中阻的舌象，也即舌质淡红苔白腻或黄腻；高血压病伴有冠状动脉粥样硬化心脏病者，表现为心血淤阻的舌象，舌质紫或暗红，有淤斑。根据相关的的高血压病国标和地方诊断标准，我们提出高血压病中医诊断依据为：慢性起病逐渐加重，或急性起病,或反复发作。可见有头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则仆倒，或见头痛，可伴恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣耳聋，汗出，面色苍白等。中医病因病机高血压病的病因以内伤为主，包括情志失调、饮食不节、久病过劳及先天禀赋不足四个方面。其主要病机有肝阳上亢、痰湿中阻、瘀血内停、肝肾阴虚、肾阳虚衰等。肝阳上亢：素体阳亢阴虚之人，阴亏于下，阳亢于上，阴阳平衡失其常度；长期精神紧张或忧思郁怒，使肝失调达，肝气郁结，气郁化火伤阴，肝阴耗伤，风阳上扰头目而出现眩晕、头痛。痰湿内阻：饮食不节，嗜酒肥甘，损伤脾胃，或忧思劳倦伤脾，以致脾虚健运失职，聚湿生痰；或肝气郁结，气郁湿滞生痰。痰浊上扰，蒙蔽清窍，则表现头痛、脘闷、眩晕欲仆等。瘀血内阻：“初病在经，久病入络”、“初病在气，久病入血”、“气病累血，血病则累气”。随着病情的迁延不愈，久病入络，殃及血分，血行不畅，瘀血内停，清窍失养，发为眩晕。肝肾阴虚：肝藏血，肾藏精，肝肾同源。肝阳上亢日久，耗伤肝阴，损及肾水。素体肾阴不足或纵欲伤精，水不涵木，阳亢于上，而作眩晕、头痛。肾阳虚衰：多因病久体虚，累及肾阳，肾阳受损或阴虚日久，阴损及阳，导致髓海失于涵养，而见眩晕等。高血压一病，主要病理环节为风、火、痰、瘀、虚，与肝、脾、心、肾等脏腑关系密切。病机除上述五个方面外，还有冲任失调、气阴两虚、心肾不交、阴阳两虚等，在临床中可参照辨证。冲任失调：妇女绝经前后肾气渐衰，天癸将竭,又因其病位在冲任，而冲任属经脉，气血行于经脉之中，由于肾气不足致水不涵木，心火上炎，皆为阴阳失衡，气血失于冲和之气，冲任失调，而发为眩晕。气阴两虚：思虑劳倦，饮食不节，损伤正气；先天禀赋不足或年老阳气虚衰；久病不愈，耗伤气血，阴津亏损，气虚则清阳不升，阴血亏虚则脑失所养，从而发为眩晕。心肾不交：此证多因久病或体弱，肾阴耗伤，不能上济于心，水不济火；或五志过极，心火内炽，不能下交于肾，心肾失交，则见少寐多梦，或眩晕。阴阳两虚：多因体虚或久病，真气耗伤，脏腑阴液阳气俱虚，出现眩晕等症状。证候分类高血压病中医证候分类表主要证型主、次症肝阳上亢证主症：眩晕、头痛且胀、面红、急躁易怒。次症：目赤、耳鸣、失眠、舌红、苔黄、脉弦。痰湿内阻证主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、恶心呕吐。次症：心悸、食少、舌胖苔腻、脉弦滑。瘀血内停证主症：眩晕、头痛、手足麻木、口唇发绀。次症：胸闷、胸痛、失眠、舌质暗或有瘀斑、脉细涩或结代。肝肾阴虚证主症：眩晕、头痛、腰酸膝软。次症：口干、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉细数或细弦。肾阳虚衰证主症：眩晕、头痛、畏寒肢冷、夜尿频、大便溏薄。次症：双下肢水肿、乏力、舌淡胖、脉沉弱。参考证型主、次症气阴两虚证主症：眩晕、头痛、心悸、气短、乏力、自汗或盗汗。次症：口干心烦、肢倦、食少、面色少华、舌偏红或有齿印、脉细弱或结代。冲任失调证主症：眩晕、头痛、月经紊乱或绝经、潮热汗出、心烦易怒。次症：失眠、胸闷、心悸、食少、舌红、脉弦细或细数。心肾不交证主症：眩晕、头痛、失眠、心悸、腰酸膝软、五心烦热。次症：胸闷、口干津少、健忘、耳鸣、舌红、脉细数。阴阳两虚证主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、神疲乏力、畏寒肢冷。次症：耳鸣、心悸、气短懒言、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。治疗治疗目标：不仅要控制血压水平、改善代谢紊乱，更主要是要预防和逆转靶器官的损害，最大限度地降低心血管病的致死和致残的危险。治疗策略：不同日多次测量收缩压18.62～23.94kpa(140～180mmHg)或舒张压11.97～14.63kpa(90～110mmHg)，并评价各种危险因素、靶器官损害和相关临床情况，判断患者高血压危险分层；根据高血压危险性分层，制定治疗方案。高危和极高危组必须立即开始对高血压及其并存的危险因素和临床情况进行治疗。中危组监测血压和其他危险因素3～6个月后，收缩压≥18.62kpa(140mmHg)或舒张压≥11.97kpa(90mmHg)者开始给予药物治疗。低危组监测血压和其他危险因素6～12个月后，收缩压≥19.95kpa(150mmHg)或舒张压≥12.63kpa(95mmHg)者开始应用药物治疗。合并糖尿病或肾功能不全时，血压17.29/11.30kpa(130/85mmHg)，则应积极降压治疗。低危组及中危组的早期可以用中医方法来控制血压。中危组后期及高危、极高危组则予中西医结合的方法予以治疗。一些长期服用西药的患者，在夏天等季节，由于血压容易控制，可以用中药来维持。部分患者在西药控制血压后，为防止长期服用西药产生的副作用，也可以用中药来维持治疗。非药物治疗：作为高血压病患者的基础治疗。任何年龄的高血压患者，治疗均应从改变生活方式开始，包括适当运动、控制体重、合理膳食，限盐（每日摄盐量不超过5克）、戒烟和限酒等。非药物治疗在中医方面还包括针灸、推拿、气功、食疗等。这些治疗现均已被证实具有一定的降压作用。在高血压病治疗中，我们一定不能忽视非药物治疗的价值，对I级高血压如无糖尿病、靶器官损害以此为主要治疗。中医对于高血压防治的定位Ⅰ级和Ⅱ级高血压前期长期用西药治疗，春夏季节血压较为正常，可以用中药进行维持对容易引起高血压的高危人群进行干预肥胖、吸烟、高脂血症、糖代谢调节紊乱、高血压家族史、年龄40岁以上中西药合用防治Ⅱ、Ⅲ级高血压既注意降压，又注意改善症状，更突出的是防治靶器官损害中医诊疗常规肝阳上亢证平肝潜阳天麻钩藤饮肝阳化风证镇肝熄风镇肝熄风汤肝肾阴虚证滋补肝肾杞菊地黄丸肾阳虚衰证补肾温阳济生肾气丸痰湿壅盛证化痰渗湿半夏白术天麻汤肝阳上亢型：本型多见于高血压I级、低、中危组患者，其它各级亦可兼见。主症：眩晕、头痛且胀、面红、急躁易怒。次症：目赤、耳鸣、失眠、舌红、苔黄、脉弦。治则：平肝潜阳。基本方剂：天麻钩藤饮加减。中成药：牛黄降压片、天麻钩藤颗粒等。西药：根据I级高血压选择用药，如无β－受体阻滞剂应用禁忌症，建议首选β－受体阻滞剂。在其他高血压分级中出现的肝阳上亢证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、24小时动态血压监测。痰湿内阻型：临床以高血压I级、低、中危组患者较多，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、头如裹、胸闷、恶心呕吐。次症：失眠、心悸、食少、舌胖苔腻、脉弦滑。治则：祛痰降浊。基本方剂：半夏白术天麻汤加减。西药：根据I级高血压选择用药，如无利尿剂应用禁忌症，建议首选利尿剂。在其他高血压分级中出现的痰湿内阻证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、心电图、肾功能、血糖、血脂、24小时动态血压监测。肝肾阴虚型：本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、腰酸膝软、心悸。次症：口干、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉细数或细弦。治则：滋补肝肾。基本方剂：杞菊地黄丸加减。中成药：天麻钩藤颗粒、杞菊地黄丸。西药：根据II级高血压选择用药，如无ACEI及钙离子拮抗剂应用禁忌症，建议选用ACEI或钙离子拮抗剂。在其他高血压分级中出现的肝肾阴虚证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测瘀血内停型：本型多见于II级、中危组高血压患者，其它各级亦多兼见。主症：眩晕、头痛、手足麻木、口唇发绀。次症：胸闷、胸痛、失眠、耳鸣、舌质暗或有瘀斑、脉细涩或结代。治则：活血化瘀。基本方剂：血府逐瘀汤加减。中成药：血府逐瘀口服液、松龄血脉康。西药：根据II级高血压选择用药，建议首选钙拮抗剂。在其他高血压分级中出现的瘀血内停证，按其相关分级选用药物。主要检查：眼底检查、肾功能、心电图、超声心动图、血糖、血脂、血粘度、血儿茶酚胺、肾脏B超、甲状腺指标、24小时动态血压监测。肾阳虚衰型：本型多见于III级高血压、高危、极高危患者。主症：眩晕、头痛、畏寒肢冷、夜尿频、大便溏薄。次症：双下肢水肿、心悸、乏力、舌淡胖、脉沉弱。治则：温补肾阳。基本方剂：济生肾气丸加减。中成药：金匮肾气丸。西药：根据III级高血压选择用药，建议联合用药治疗。如无利尿剂及ACEI应用禁忌症，建议首选利尿剂及ACEI。主