脓毒性休克护理查房

脓毒性休克护理查房田雨欣查房内容1）病史介绍·疾病相关知识介绍2）护理诊断·措施3）病史演变过程4）护理措施与评价病人基本情况介绍入院情况：患儿李炳燚男，4岁。主因：发热3天，精神差1天于2015-09-2611:15入院。现病史：患儿缘于入院前3天无明显诱因出现发热，热型不规则，体温最高达40℃，热峰2-3次/日，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无咳喘及呼吸困难，院外给予灌肠治疗3天（具体不详），效果差；近1天来患儿精神、进食水差，多睡，无意识障碍及昏迷，呕吐4次，为胃内容物，量中等，无鲜血及咖啡样物质，无腹胀、腹泻及便血等。既往史：体健，否认传染病人接触史及家族遗传性疾病史，否认特殊药物及毒物接触史。入院一般情况评估患儿，男，4岁，汉族，河北黄骅市人。医疗担负形式：自费病史陈述：父母，信息可靠。身体评估：T37.7℃BP70/40mmHgP170次/分R60次/分，神志清楚，精神反应差，呼吸促，约60次/分。面色灰白，周身无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未及明显肿大。口唇苍白，吸气三凹征阳性，咽部充血，未见疱疹。两肺呼吸音粗，心率170次/分，腹软，肝脾不大，四肢活动可，双侧巴氏征阴性。毛细血管再充盈时间5秒，脉搏细弱，肢端湿冷（至双侧踝关节10cm）。辅助检查血常规示血红蛋白浓度:124g/L、中性粒细胞百分比:90.4%、血小板:435×109/L、红细胞数目:4.71×1012/L、白细胞数目:36.83×109/L。CRP91ug/mlPCT14ng/ml尿常规示酮体3+、蛋白质2+。腹部彩超未见明显异常。微量血糖7.4mmol/L血气分析：剩余碱:-18mmol/L、碳酸氢根离子:9.2mmol/L、二氧化碳分压:20.5mmHg、酸碱度:7.259、血红蛋白氧饱和度:99%、总二氧化碳:10.0mmol/L。心电图示窦性心动过速。入院初步诊断：1.脓毒症2.脓毒性休克3.代谢性酸中毒诊疗经过入院后立即抱入抢救室，迅速建立两条液路，一路给予生理盐水扩容（20ml/kg·次·10-20min推注，连续3次）、多巴胺5ug/kg·min静点（改善微循环），一路给予盐酸去甲万古霉素联合头孢曲松（罗氏芬）抗感染，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎及静点磷酸肌酸钠，奥美拉唑，电解质液。禁食水，心电血氧监测及血压监测，重症监护。抽血检验。40分钟患儿经扩容后循环有改善，患儿体温37.3℃、血压90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好转、毛细血管再充盈时间＜3秒、末梢转暖。于12:45化验室回报代谢性酸中毒（失代偿期），给予5%碳酸氢钠静点，继续给予输液治疗，患儿测得血压100/70mmHg将多巴胺调为3ug/kg·min。患儿神志清楚，精神差，多汗，无力，面色发黄，患儿复查血气代谢性酸中毒已纠正。入院48小时：患儿体温正常，心率在100-140次分之间，呼吸在28-36次/分之间，BP100/60mmHg，鼻导管吸氧下，血氧饱和度在95%以上，无嗜睡及烦躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好转，面色、口唇红润，吸气三凹征阴性，脉搏有力，毛细血管再充盈时间＜3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，继续昨日治疗。于22:00呼吸心率平稳，血压正常，末梢循环好，遵医嘱停多巴胺组。辅助检查复查血常规示血红蛋白浓度:118g/L、中性粒细胞百分比:65.5%、血小板:365×109/L、红细胞数目:4.56×1012/L、白细胞数目:11.08×109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示两肺纹理增多、左下肺可见斑片状影血培养结果回报阴性提示炎症指标较前均有所下降知识回顾定义：休克是指各种原因（如大出血·创伤·烧伤·感染·过敏·心泵衰竭）引起的血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官功能代谢紊乱的复杂的全身性病理过程二、休克的原因和分类按病因分类失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克心源性休克过敏性休克神经源性休克定义脓毒症是指感染引起的全身炎症反应综合征。脓毒症出现循环功能障碍称脓毒性休克。临床表现脓毒性休克代偿期（早期）临床表现符合下列6项中的3项：(1)意识改变、烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊，甚至昏迷，惊厥（多见于失代偿期）(2)皮肤改变，面色苍白发灰，紫绀，皮肤花纹，四肢凉(3)心率脉搏，外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快(4)CRT≥3s（需除外环境温度影响）(5)尿量＜1ml/(kg.h)(6)代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢性因素）需要快速做心肺功能评价及心肺功能支持的指征呼吸次数60次/分心率儿童5岁80或180次/分儿童5岁60或160次/分用力呼吸（吸气肋胸凹陷.鼻翼扇动.哼声）青紫或血红蛋白饱和度低清醒程度的改变（异常的激惹或嗜睡或对家长无反应）惊厥发热伴瘀点创伤烧伤面积体表面积的10%.皮肤的颜色和温度在一个温暖的环境中，孩子的整个躯体和四肢的皮肤颜色和温度应当是一致的。如果孩子发生低氧血症或者灌注不良，躯干和四肢的皮肤就会出现花纹状，手足皮肤可能变成苍白、暗黑和冰凉。低氧血症的孩子可能出现中央性青紫。在评价孩子的皮肤颜色和温度时一定要考虑到周围环境和温度。皮肤皮肤灌注降低可能是休克早期的体征。当心输出量减少时，末梢（手指、足趾）的皮肤开始变凉。并相近心端扩展，毛细血管再充盈时间（CRT）缓慢（延迟超过2秒钟）可因休克、发热或寒冷环境所引起。皮肤花纹、苍白、毛细血管再充盈时间延长和周围性青紫常提示皮肤灌注不良。但手足发绀在新生儿可能是正常的或者见于红细胞增多症等。心率正常儿童的心率年龄清醒时的心率平均值睡眠时心率出生-3月85-20514080-1603月-2岁100-19013075-1602岁-10岁60-1408060-90＞10岁60-1007550-90新生儿、婴儿和儿童的心输出量受心率的影响，较受每搏输出量的影响较大。血压儿童的正常血压年龄收缩压舒张压出生（12h、3公斤）50-7025-45新生儿（96h）60-9020-60婴儿（6月）87-10553-66婴儿（2岁）95-10553-66学龄儿（7岁）97-11257-71脉搏的评价在健康的婴儿和儿童能很容易的触及到颈、腋、肱、桡、股、足背、胫后动脉的搏动。中央和周围脉搏容量的差异可以是周围环境寒冷引起的血管收缩所致，也可能是心输出量减少的早期体现。脉搏的容量是与脉压有关的，当心输出量减少，脉压变小，使得脉搏纤细以至于触及不到。中央脉搏消失是心跳停止的体征，应做心脏骤停的抢救。大脑大脑低灌注的临床体征取决于大脑缺血的严重程度和持续时间。缺血损害突然发生时，在神志丧失之前神经系统的体征不多。当缺血损害逐渐发生时，神经系统的表现则是隐匿的，神志改变伴有意识模糊，激惹和嗜睡，躁动和嗜睡交替发生。低灌注程度越严重，神志变化程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。儿童神志障碍度可以是：1.清醒2.对声音反应3.对疼痛反应4.对疼痛无反应。肾脏尿排出量与肾小球滤过率和肾血流量成正比。虽然尿排出量是肾可能最好的反应，但是在最初评价肾的灌注时不很有用。因为家长往往很难估计当时的尿量。休克早期多数患者表现交感神经兴奋状态：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫癜，手足湿冷，心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。但也有部分感染性休克患者表现为神志清楚、面色潮红、手足湿暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克”，可有恶心、呕吐、尿量正常或减少等。休克期患者烦躁、意识不清、反应迟钝：呼吸浅速，脉搏细速，心音低钝，按压稍重即消失，皮肤和黏膜发绀，四肢湿冷，表浅静脉萎陷，血压下降，原有高血压者，血压较基础水平降低20%——30%，压力小尿量少于30ml/h病人可出现代谢性酸中毒的症状。休克晚期可出现DIC和重要脏器功能衰竭等，表现为不同程度的意识障碍:皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷、脉搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不规则，血压进行性下降，甚至测不出，尿量进行性减少，甚至无尿，有出血症状，如皮肤黏膜出血点等DIC表现。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。观察要点密切观察病情变化，监测生命体征1）监测脉搏、血压、呼吸和体温：脉搏快而弱，血压不稳定，脉压差小为休克早期。若血压下降，脉搏细弱等表现，根据病情每10-20分钟测1次脉搏和血压，若体温低于正常给予保暖，高热者降温。2)意识改变：意识和表情反应中枢神经系统血液灌注量，若原来烦躁患儿突然嗜睡，或已经清醒的患儿又突然沉闷，表示病情恶化；反之表示病情好转。3）皮肤色泽及肢端温度：面色苍白、甲床青紫、肢端发凉、出冷汗，都是微循环障碍，休克严重表现。若全身皮肤出现花纹、瘀斑则提示弥漫性血管内凝血。4）详细记录尿量：尿量是作为休克及扩容治疗的重要依据。护理计划—措施气体交换受损---与微循环障碍、感染性休克所致肺损伤有关目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持正常范围措施：1.严重观察病人生命体征变化，妥善固定气管插管，保持呼吸道通畅，及时吸痰2.做好机械通气的护理3.定时监测血气变化，调整呼吸机相关参数4.病人休克纠正后，床头抬高30°5.遵医嘱合理应用抗生素，以改善肺部感染情况组织灌注不足——外周阻力下降有效循环血量减少有关目标：病人体液维持平衡，生命体征稳定，尿量正常措施：1.迅速补充血容量，维持体液平衡。经中心静脉置管处快速补液，同时监测CVP变化2.密切观察神志、生命体征、面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3.合理调整补液速度，准确记录每小时尿量，评估组织灌注及肾功能情况4.动态监测尿量及尿比重5.患者末梢循环差，血压低，注意保暖6.注意使用血管活性药的注意事项体温过高---与毒素吸收及感染有关目标：体温维持在正常范围措施：1.监测体温每4小时一次，并观察呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现2.高热时给予物理降温，必要时遵医嘱药物降温3.注意保持病室的温度和湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位的清洁干燥，做好皮肤护理4.遵医嘱合理应用抗生素水电解质酸碱平衡紊乱——与感染、休克有关目标：生化指标正常措施：1.严密监测心率变化，持续心电监护2.Q12h监测血电解质及血气变化3.按医嘱补充氯化钾，维持酸碱平衡4.观察呼吸频率节律的变化，准确记录24小时的出入量有皮肤完整性受损的危险--与患儿卧床有关目标：皮肤完整无压疮措施：1.定时给予患儿翻身，避免皮肤长期受压，定时检查受压处皮肤情况。2.保持床单位及患儿皮肤清洁，当有汗液等浸湿时，及时更换衣物。3.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，表示臀部清洁干燥休克护理常规（1）执行儿内科疾病护理常规（2）严密观察患儿的意识和生命体征，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，观察患儿皮肤湿度，颜色，有无呼吸困难及发绀情况等，并详细记录。（3）去枕平卧，注意保暖，保持环境安静，避免不必要的刺激及搬动。（4）给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅（5）迅速建立静脉通路，防止药物或补充血容量。给予升压药时注意其浓度和液速，防止药物外溢而造成组织坏死。（6）严格记录出入量，观察并记录尿量。（7）做好家属的解释工作和安慰工作，消除紧张心理。出院诊断：1.脓毒症2.脓毒症休克3.代谢性酸中毒4.肺炎出院情况：患儿体温正常，偶有咳嗽，少痰，无喘息及呼吸困难，无寒战及抽搐，无易惊及肢体抖动，无嗜睡及烦躁不安，进食水可，无呕吐，大便已排，尿量正常。查体：神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，面色、口唇红润。周身无皮疹及出血点，浅表淋巴结无肿大。咽部稍充血，吸气三凹征阴性。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，肌张力正常。脉搏有力，毛细血管再充