肺栓塞指南

急性肺栓塞诊治发病概况国外发病率高•美国：每年约70万人患肺栓塞。•法国：年发病数10万•英国：住院PTE6.5万/年•每年死于肺栓塞者约占死亡人数的10－15％，在临床死亡原因中，仅次于心脑血管疾病及肿瘤，肺栓塞位居第三位.流行病学肺血栓栓塞是常见病PTE的特点是四高：高发病率，AMI的1/3～1/2高误、漏诊率，70%～90%高死亡率，20%～30%高致残率误诊原因–认识不足、诊断技术应用不当—漏、误诊基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。肺动脉血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。静脉血栓栓塞症（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE.静脉血栓栓塞易患因素易患因素患者相关环境相关强易患因素（OR＞10）骨折（髋部或腿）髋或膝关节置换普外科大手术大创伤脊髓损伤弱易患因素（OR＜2）卧床＞3天久坐不动（如长途车或空中旅行）年龄增长腹腔镜手术（如胆囊切除术）肥胖怀孕/产前静脉曲张易患因素患者相关环境相关中等易患因素（OR2－9）膝关节镜手术中心静脉置管化疗慢性心衰或呼衰激素替代治疗恶性肿瘤口服避孕药治疗中风发作怀孕/产后既往下肢静脉血栓血栓形成倾向肺栓塞的自然病程•PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。•5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；•90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的•0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压•未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发肺栓塞的临床表现症状确诊排除呼吸困难80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%晕厥19％11%体征确诊排除呼吸加快70％68%心动过速26％23%DVT体征26％10%发热7％17%面色苍白11％9%任何相关的临床症状、体征和常规的实验室检查都不能排除和诊断PE，但应高度怀疑急性肺栓塞对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据其病史、症状和体征，进行临床可能性评分，以利于进一步的检查。•D-D二聚体•超声•肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)•CT扫描•肺动脉造影肺栓塞诊断方法肺栓塞诊断方法D－二聚体•敏感性95％，特异性40％•肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高•对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查•对于临床高可能性的PE患者，D－二聚体正常也不能排除诊断超声检查•对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%•对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病•对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断肺栓塞诊断方法通气-血流灌注显像(V/Qscan)具有重要的PE诊断或排除诊断意义，其特异性高，检测结果正常或接近正常时可基本排除PE；V/Q扫描高度可能时PE可能性也高，但应进一步检查明确诊断。肺栓塞诊断方法CT–可作出段以上肺栓塞诊断•单层螺旋CT(SDCT）–特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断•多层螺旋CT（MDCT）–特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段肺栓塞诊断方法肺栓塞后CT示多发契形阴影，尖端指向肺门肺栓塞诊断方法CTPA轨道征左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸•肺动脉造影–是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。肺栓塞诊断方法中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：•临床疑似诊断（疑诊）•确定诊断（确诊）•致病因素的诊断（求因）（一）根据临床情况疑诊PTE（疑诊）如患者出现前述的临床症状、体征，特别是存在危险因素者，应进行如下检查：1．血浆D-二聚体（D-dimer）2．动脉血气分析3.心电图4.X线胸片5．超声心动图6．下肢深静脉超声检查临床可能性评分变量分值易发因素既往有DVT或PE1.5近期有手术或制动1.5肿瘤1症状咯血1体征HR100bpm1.5DVT临床症状3诊断其他疾病的可能性小于PE3临床可能性：低度4.0;高度4.0（二）对高度疑诊病例进一步明确诊断（确诊）1．螺旋CT2．放射性核素肺通气/血流灌注扫描3．磁共振显像（MRI）4．肺动脉造影（4项中，其中1项阳性即可明确诊断）急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤（休克或低血压）高危+aa溶栓或栓子切除术(15%)中危－++(3％-15％)－+－住院治疗－－+低危(1%)－－－早期出院或院外治疗非高危a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况。急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a：低血压定义：收缩压90mmHg或血压降低40mmHg达15分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。（三）寻找PTE的成因和危险因素1、深静脉血栓超声2、寻找诱发因素诊断措施的具体推荐意见根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方法，针对不同的检测结果做出诊断。•可疑的高危PE–推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）•可疑的非高危PE–应根据临床可能性选择诊断策略（1A）–推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量减少影像学和放射线检查（1A）–可以考虑行下肢静脉加压超声寻找DVT，如果结果是阳性，可避免进一步的影像学检查（IIb-B）–不推荐行心脏超声进行诊断（IIIC）–当临床评价和非创影像学检查结果有差异时，应考虑行肺动脉造影（IIa-C）–临床可能性不同诊断标准不同（1B）肺血栓栓塞症治疗治疗原则一、渡过危急期二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞)三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱四、防止再发。PE治疗•一般处理•呼吸循环支持治疗•溶栓治疗•抗凝治疗•肺动脉血栓摘除术•经静脉导管破碎和抽吸血栓•静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗：一般处理•重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化•防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力•适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状•胸痛者予以止痛•呼吸支持–经鼻导管或面罩吸氧–严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰–避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血PE治疗：呼吸循环支持治疗•循环支持–右心功能不全，心排血量降低•血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）•血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；•扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)PE治疗：呼吸循环支持治疗PE治疗：溶栓治疗溶栓建议心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险溶栓药物与用法：1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2万u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压180mmHg)晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）PE抗凝治疗1、溶栓结束后，2~4小时测APTT。2、当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。3、根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量连用5—10天。抗凝治疗时机常用的抗凝药物常用的抗凝药物非口服抗凝药：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝素口服抗凝药：华法林注：阿司匹林和氯比格雷不推荐应用于治疗静脉血栓。普通肝素抗凝治疗普通肝素应用指征肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治疗方法常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg（一般3000－5000U)，继之700～1000U/h或18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTT）,APTT至少要大于对照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。根据APTT调整普通肝素用量的方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg静脉推入,随后18IU/(kg.h)维持351.280IU/kg再次静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg再次静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)903.0停药1h,随后减量3IU/(kg.h)继续给药•与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果,且无需监测APTT。低分子肝素抗凝治疗低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12h一次（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重5