心电图-心肌梗死的诊断

心电图诊断心肌梗死一、心肌梗死的概念心肌梗死是在原有冠状动脉病变的基础上发生了冠状动脉供血急剧减少、中断，导致相应部位心肌严重而且持久的缺血，坏死。二、心肌梗死基本图形典型急性心肌梗死心电图有如下特征：1.缺血型T波改变；2.损伤型ST段抬高；3.坏死型Q波改变。缺血型T波改变心电图特征：1.升肢与降肢对称；2.顶端变为尖耸的箭头状；3.T波由直立变为倒置。心肌梗死诊断依据诊断心肌梗塞依据：典型临床症状、心肌酶学、心电图改变通常根据心电图表现分为：有Q波心肌梗塞无Q波心肌梗塞ST段抬高的心肌梗塞ST段不抬高的心肌梗塞疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作右胸导联和左侧后胸导联心肌梗死基本心电图表现坏死性改变的病理性Q波在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型，原来主波向下的导联呈QS或Qr型损伤性改变ST段弓背向上抬高缺血性改变T波倒置或高直，“冠状T”坏死性Q波病理性Q波：Q波时间≥0.04s大小≥¼同导联R波出现部位：面向坏死区的部位坏死性Q波形成条件1.梗死的直径：20-25mm2.梗死的厚度：5-7mm，累及左室壁厚度的50％以上3.梗死的部位：梗死区必须是在心室除极的起始40ms处，才会出现典型的Q波心肌梗死不同时期演变早期急性期近期陈旧期T波改变对称高尖倒置倒置，变浅恢复，多直立ST段斜型抬高斜型抬高（弓背）恢复基线恢复基线病理Q波—+++演变规律和分期超急性期：心梗后n分钟～n小时，T波高尖对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无Q波演变和分期2.急性期（充分发展期）：心梗后n小时～n天，ST段进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波演变和分期3.亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在演变和分期4.陈旧期：ST段恢复至基线水平，T波恢复直立，Q波持续存在心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）心肌梗死定位IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————广泛前壁——————±+++++前间壁——————+++———前壁———————+++±侧壁+———+—————++下壁急性心肌梗塞急性下壁心梗、陈旧下壁心梗陈旧下壁心梗急性前间壁心梗陈旧性下壁心梗、一度AVB急性前壁心梗急性广泛前壁心梗伴左前分支传导阻滞非透壁性心肌梗死非Ｑ波心肌梗塞约占急性心肌梗塞的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学但部分病例心电图很有助于诊断可能的广泛前壁非Q波心肌梗死心肌梗塞合并室壁瘤ST段斜型升高持续达半年以上急性下壁心梗伴完全性右束支传导阻滞演变规律和分期1.超急性期：心梗后n分钟～n小时，T波高尖对称，ST段斜型抬高，凹面消失，与直立T波相连，无Q波演变和分期2.急性期（充分发展期）：心梗后n小时～n天，ST段进一步抬高（墓碑状），T波开始倒置，出现病理性Q波演变和分期3.亚急性期：心梗后n周，抬高的ST段开始逐渐下降，T波倒置逐渐加深再缓慢恢复，Q波依然存在演变和分期4.陈旧期：ST段恢复至基线水平，T波恢复直立，Q波持续存在五、心肌梗死的不典型图形改变与鉴别诊断1.非透壁性心肌梗死非Ｑ波心肌梗死约占急性心肌梗死的50%诊断主要依据临床表现和心肌酶学但部分病例心电图很有助于诊断鉴别诊断早期复极综合征急性心包炎左心室肥大预激综合征(W-P-W)肥厚型心肌病重症急性心肌炎左侧气胸和慢性肺气肿