导管相关性血流感染的诊断与预防

CRBSI的诊断与预防—美国CDC最新指南解读2020/2/291ICU的主要医院感染是什么？•VAP•CR-BSI•CR-UTI•耐药菌感染：–MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA与AB，CD，KPC，VRE•感染暴发感染管理：向ICU进军！2020/2/292导管相关血流感染：美国目前存在的问题•每年美国有近7百万个CVC，4百万个PICC，5百万个动脉导管，以及1亿8千万个外周导管在使用。•在美国不太清楚确切的CLABSI数字，但数字在下降，1990年代以来，估计每年有：80,000inCLA-BSIinICUs250,000total•粗死亡率：10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）•住院日延长：5-20天•每病例花费8千-5万美金2020/2/293导管接口污染CR-BSI的重要原因2020/2/294Page5所有的感染源都应防护输注药物接头敷贴皮肤导管血源性重症患者：2-4个导管发病机制（2）•导管材料•感染菌内在特性•细菌生物膜biofilm2020/2/296上海医院感染暴发流行举例•2001年上海某医院儿科心脏术后18例肺炎克雷白杆菌血流感染暴发•1999年上海某医院心脏手术后5例鲍曼不动杆菌血流感染暴发2020/2/297导管相关血流感染CRBSI发病率无变化通过干预，2.3/1000CD至2.3/1000CDintervention8但是，CR-BSI发病率不到NNIS的一半！ICU类型导尿管感染例数总天数感染率CCU106108599.76心胸ICU20234760.85内科ICU97965410.05混合ICU412496908.29神经外科ICU97203344.77儿科ICU412603.17外科ICU315507516.21创伤ICU40341211.72呼吸ICU4971956.81ICU类型感染率2005年2006年CCU1.111.05心胸ICU1.352.04内科ICU2.561.95混合ICU2.532.22神经外科ICU0.621.43儿科ICU2.033.18外科ICU3.772.95创伤ICU0.431.26呼吸ICU0.560.802020/2/299导管相关血流感染CR-BSI在我国存在大量漏诊!如何诊断2020/2/2910血培养送检指征国际标准•下列三项中的一项–怀疑亚急性心内膜炎–体温39.4℃–留置深静脉•下列项目中的2项以上–体温为38.3-39.3℃，–年龄65y–寒战–收缩压低于90mmHg–白细胞计数1.8万/mm3–肌酐2.0mg/dLNathanIS,RichardEW,SharonBW,etal.WHONEEDSABLOODCULTURE?APROSPECTIVELYDERIVEDANDVALIDATEDPREDICTIONRULE.TheJournalofEmergencyMedicine,2008,35(3):255–26411不同级别医院血培养送检率医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）二级医院71329140.80.0120.79（0.64-0.97）三级医院88931335.212不同疾病合并情况和医院等级对血培养送检率的影响合并情况医院等级应送检数实际送检数送检率%P值OR（95%CI）医院内肺炎二级医院1016059.40.143三级医院1176051.3留置CVC二级医院915358.20.0030.48（0.29-0.80）三级医院1787139.9无明显感染*二级医院2486827.40.0160.65（0.44-0.95）三级医院3476819.6使用特殊类二级医院421638.10.580抗菌药物**三级医院552138.2*无医院内肺炎、未留置CVC且无明显其他部位感染的发热患者**使用特殊类抗菌药物但无医院内肺炎、未留置CVC、无明显其他部位感染的发热患者。特殊使用类药物如碳青霉烯类、呼吸喹诺酮类、抗真菌等抗菌药物13促进血培养送检，提高抗菌药物合理应用水平•人群与频度：每季调查1周发热=38.5℃的病•资料：最高体温、肺炎、深静脉导管、抗菌药物、其他感染、血培养送检……•结果：重点人群，平均血培养送检率，提高10%。1440.0045.0050.0055.0060.0065.0070.00第一季度第二季度第三季度第四季度发热伴肺炎发热伴留置导管5天以上送检率%15CRBSI的诊断标准•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（不保留导管情况）15导管尖端外周静脉1外周静脉II结果判断＋＋＋CRBSI可能＋＋－－＋－培养为金葡菌或念珠菌，且缺乏其他感染的证据则提示可能为CRBSI－＋－＋－－导管定植菌－－－非CRBSI不保留导管情况：从独立的外周静脉无菌采集2套血培养。无菌状态下取出导管并剪下5cm导管尖端或近心端交付实验室进行Maki半定量平板滚动培养或者定量培养（followingVortex或超声降解）。16CRBSI的诊断标准16导管外周静脉条件结果判断＋＋CRBSI可能＋＋导管较外周报阳快120分钟CRBSI导管细菌浓度较外周高5倍＋－不能确定－－非CRBSI•中心静脉导管CRBSI病原学诊断（保留导管情况）保留导管情况：采取至少2套血培养，其中至少一套来自外周静脉，并做好标记，另外的一套则从导管中心或VAP隔膜无菌采获，两个来源的采血时间必须接近（不5分钟），各自做好标记。2020/2/2917有效的干预措施可以使CR-BSI明显减少2020/2/29172020/2/29Dr.HUBijie18Broviacassociatedbloodstreaminfections（导管相关血流感染）NICU208天没有1例血流感染（2006-2007）05101520253035rate/1000Broviacdays1973年Broviac等报道了1种全硅塑右心房导管在前胸壁通过经皮锁骨下隧道放置2020/2/29182011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的BundleInsertionbundles•导管插入核查表•手卫生•穿刺点，避免股静脉•最大屏障保护•洗必泰消毒皮肤•每日评估,尽早拔除Maintenancebundle•擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15s）•使用抗菌导管•含洗必泰的贴膜•抗菌剂封管•洗必泰洗澡（ICU）2020/2/2919手卫生预防CRBSI效果研究•对医务人员进行手卫生教育，强调在管道维护过程中手卫生的重要性•结果–手卫生的依从性由59.1%上升至65%，实行手卫生措施的正确率由干预前的22.5%上升至干预后的42.6%（P0.001）–导管相关血流感染的感染率由干预前1000导管日的3.9下降至干预后的1.0（P0.001）–导管相关感染的平均天数由干预前的9天（7-16）下降至干预后的6.5（3-19）天2020/2/2920手动洗手龙头2020/2/2921手卫生上海市11所医院ICU多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-ABA）定植情况调查2020/2/2922洗手…已经属于过去的行为了(手部有可见脏物时除外)酒精类手消毒液是卫生保健的标准2020/2/2923Timeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2020/2/29242020/2/2925容易产生遗漏手掌手背2020/2/2926手卫生HandHygieneTechnique酒精2020/2/2927皂液和快速手消毒液用量2020/2/2928国外文献报告：ICU快速手消毒液24～75ml/d.床年份类型部门平均数百分位数25%50%90%2009年皂液ICU37.6422.933.9564.12病区8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU18.0710.2718.6226.83病区3.951.353.438.512010年皂液ICU37.9725.2834.5359.20病区8.506.498.4312.53快速手消毒液ICU20.6413.9319.0336.06病区4.452.063.859.702020/2/2928上海市院内感染质控中心医务人员手卫生依从性改善项目—基线调查（2011.11.17---2011.1.31）2918466843452845132076262994820749342359589244232721418443522116733950%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%接触病人前无菌操作前接触体液后接触病人后接触物品后手套未采取擦手洗手73所医院，观察15718例美国手卫生依从性改进工具2020/2/2930Glovesarenotasubstituteforhandwashing!≠2020/2/2931手套阻隔性测试2020/2/2932病人护理区域的清洁和消毒策略应考虑到•病人直接接触的可能•手接触的程度和频率•表面被体液或环境来源微生物污染的潜在可能（如污渍、灰尘和水）。2020/2/2933物表清洁消毒DocaregiversacquireMRSAfromenvironment?42%of12nursescontaminatedgloveswithMRSAbytouchingobjectsinroomofpatientswithMRSAinwoundorurineWITHOUTANYPATIENTCONTACT!BoyceJEnvironmentalcontaminationmakesanimportantcontributiontohospitalinfectionJHospInfect2007;65:50-54.2020/2/2934地板清洁消毒•清洁的地板很快被空气中的微生物和来自鞋子、仪器轮椅和身体表面的微生物污染•对无孔地板的清洁包括湿拖和吸湿，使用静电材料干燥除尘和打磨•优先选择产生最少灰尘和气溶胶或灰尘散发的清洁方法2020/2/2935医疗机构地板消毒并不比清洁更有利卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC关东病院设备科-保养与维修2020/2/29362020/2/2937键盘需要引起足够重视2020/2/2938仪器表面的屏障保护•在进行病人护理时频繁地被手套接触•容易被体液污染•难以清洁不透气的纸张、铝箔和塑料或者防水盖子均适用于作屏障保护。卫生保健机构环境感染控制指南2003·CDC＆HICPAC2020/2/29392020/2/2940尽量使用锁骨下静脉（二）中心静脉导管（CVC）1.在选择置管部位前，须权衡降低感染并发症和增加机械损伤并发症（如气胸、刺入锁骨下动脉、锁骨下静脉裂伤、锁骨下静脉狭窄、血胸、血栓形成、空气栓塞，置管错位）的风险。（ⅠA）2.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）2020/2/2941股静脉置管CVC增加感染的风险(RCT)•Parienti,etal.JAMA2008(N=750)–颈内VS股静脉CVC。肥胖患者股静脉置管有导管尖端细菌定植升高的风险•Merrer,etal.JAMA2001(N=289)–股静脉VS锁骨下CVC。增加了感染和血栓形成的风险2020/2/29422020/2/2943最大无菌屏障中央导管插入套装中央导管车2020/2/29462%洗必泰消毒4720%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗生素杀灭。手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。48CHGPre-opskinpreppingwithCHG•CHGispersistent,activeforupt