糖尿病的实验室检查与临床

血糖调节与糖尿病•正常人的血糖处于相对恒定的水平。餐后血糖增高时刺激胰脏β细胞分泌胰岛素,胰岛素促进糖的吸收，并将多余的糖变成糖原(Glycogen)存储于肝脏中，从而维持血糖的相对稳定。•糖尿病－体内胰岛素缺乏或胰岛素在靶细胞不能发挥正常生理作用而引起的糖、蛋白及脂类代谢紊乱的一种综合症。•糖尿病的基本特征是长期高血糖。糖尿病的实验室检查尿常规：尿糖是诊断糖尿病线索。尿酮体提示酮症酸中毒可能。空腹血糖。葡萄糖耐量。糖化血红蛋白:反映测定前8－12周血糖的平均水平。糖化血清蛋白：反映测定前2周左右血糖的平均水平。血浆胰岛素和C-肽释放：评价胰岛功能的重要指标。葡萄糖耐量实验•测定空腹血糖，并在服用75g的葡萄糖后，于30分、60分、120分、180分测定血糖。•临床上对症状不明显的患者，可采用葡萄糖耐量试验来判断有无糖代谢异常。葡萄糖耐量曲线糖耐量结果的血糖值上限（mmol/L）40岁以下40～49岁50～59岁60～69岁70岁以上空腹6.96.96.96.96.93011.111.111.411.5511.96010.5410.5411.111.5512.21208.338.338.68.889.161806.96.96.96.96.9（1）正常糖耐量•空腹血糖6.1mmol／L；•口服葡萄糖30min～60min达高峰，峰值11.1mmol／L；•120min时基本恢复到正常水平，即7.8mmol／L。•此种糖耐量曲线说明机体糖负荷的能力好。（2）糖尿病性糖耐量•空腹血糖≥7.0mmol／L；•峰时后延，常在1小时后出现，峰值≥11.1mmol／L。（3）糖耐量受损（IGT）•此为轻度的耐糖能力下降。在非妊娠的成年人，空腹血糖在6.11～7.0mmol／L。•120min血糖水平在7.8～11.1mmol／L。•IGT病人长期随诊，最终约有1／3的人能恢复正常，1／3的人仍为糖耐量受损，1／3的人最终转为糖尿病。胰岛素释放试验•令病人口服75g葡萄糖或2两馒头餐来刺激胰岛β细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后（餐后）30分、60分、120分、180分的血浆胰岛素水平，来了解胰β细胞的功能，也有助于糖尿病的分型及指导治疗。•可真实地反映葡萄糖刺激后血浆胰岛素水平的变化。胰岛素释放的参考值•正常人的胰岛素分泌常与血糖值呈平行状态，在服糖后30-60分钟达到峰值，其浓度为空腹值的5-7倍，达到峰值后的胰岛素测定值较峰值应有一个明显的下降，180分钟的测定值应只比空腹值略高。糖尿病患者胰岛素释放试验分型•1、胰岛素分泌不足型•2、胰岛素分泌增多型•3、胰岛素释放障碍型胰岛素分泌不足型•为试验曲线呈低水平状态，表示胰岛功能衰竭或遭到严重破坏，说明胰岛素分泌绝对不足，见于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病）。•治疗：需终身胰岛素治疗。胰岛素分泌增多型•患者空腹胰岛素水平正常或高于正常，刺激后曲线上升迟缓，高峰在2小时或3小时，多数在2小时达到高峰，其峰值明显高于正常值，提示胰岛素分泌相对不足，多见于非胰岛素依赖型肥胖者。•治疗：经严格控制饮食、增加运动、减轻体重或服用降血糖药物，常可获得良好控制。胰岛素释放障碍型•空腹胰岛素水平略低于正常或稍高，刺激后呈迟缓反应，峰值低于正常。多见于成年起病，体型消瘦或正常的糖尿病患者。•治疗：应用磺脲类药物治疗有效。C肽释放试验•C肽是胰岛β细胞的分泌产物，它与胰岛素有一个共同的前体——胰岛素原。一分子胰岛素原在特殊作用下，裂解成一分子胰岛素和一分子C肽。理论上C肽和胰岛素是等同分泌的，故测定C肽水平能够反映β细胞合成与释放胰岛素功能。C肽释放试验的意义•有助于糖尿病的临床分型，有助于了解患者的胰岛功能。•不受胰岛素抗体及注射胰岛素的干扰，可准确判定患者的胰岛β细胞功能。•可鉴别低血糖的原因。若C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常，则为其它原因所致。•有助于胰岛细胞瘤的诊断及判断胰岛素瘤手术效果。糖尿病诊断标准(ADA2010)1.糖化血红蛋白≥6.5%。或2.空腹血糖≥7.0mmol/L。或3.糖耐量试验2h血糖≥11.1mmol/L。或4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖≥11.1mmol/L。•在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实。糖尿病高危人群1.年龄≥45岁；体重指数（BMI）≥24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白位于5.7～6.5%之间2.有糖尿病家族史者3.HDL低（0.9mmol/L）和/或甘油三酯高（2.8mmol/L）者4.高血压（成人血压≥140/90mmHg）和/或心脑血管病变者5.年龄≥30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(≥4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合症的妇女6.常年不参加体力活动7.使用如糖皮质激素、利尿剂等•糖尿病高危人群至少每年2次查胰岛功能（C肽和/或胰岛素分泌试验），早诊早治。糖尿病的分型(1997)•I、1型糖尿病•A.免疫性•B.特发性•II、2型糖尿病•III、其他特异型•A.B细胞功能基因缺陷•B.胰岛素作用的基因异常•C.胰腺外分泌疾病•D.内分泌疾病•E.药物或化学制剂所致的糖尿病•F.感染•G.非常见的免疫介导的糖尿病•H.并有糖尿病的其他遗传综合征•IV、妊娠糖尿病1型糖尿病的分类•自身免疫性胰岛β细胞遭受自身免疫介导的毁损。发病高峰在儿童和青春期,各年龄均可发病。大部分新诊断1型糖尿病存在自身抗体。•特发性呈1型糖尿病表现而无明显病因学发现，见于非洲和亚洲部分人群。1型糖尿病的发病机制胰岛β细胞发生自身免疫反应性损伤所致。遗传易感性：具有HLA某些易感基因。免疫学异常：产生胰岛β细胞自身抗体如GAD-Ab、酪氨酸蛋白磷酸化酶抗体(IA2A)、ICA和IAA。自身免疫导致进行性胰岛破坏,胰岛细胞破坏耗竭80%-90%时,临床出现糖尿病症状。1型糖尿病发病环境因素•病毒β细胞毒性物质其他•腮腺炎病毒苯异噻二嗪牛奶蛋白•风疹病毒噻唑利尿酮精神应激•柯萨奇病毒B4和B5四氧嘧啶不良生活方式•巨细胞病毒链脲霉素•脑心肌炎病毒戊双咪•Vacor(CN-3吡啶甲基•N-P-硝基苯尿素)1型糖尿病的自然病程时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎--细胞损伤100%0%触发因素细胞(TCELL)自身免疫体液自身免疫(ICA,IAA,Anti-GAD65,IA2Ab,etc.)第一时相胰岛素分泌消失(IVGTT)糖耐量异常(OGTT)临床糖尿病1型糖尿病的实验室检查•胰岛素、C肽释放试验•胰岛细胞自身抗体(ICA)•胰岛素自身抗体(IAA)•谷氨脱羧酶自身抗体(GAD-Ab)•酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体•长期使用胰岛素治疗者还应定期检查胰岛素抗体1型糖尿病的风险预测•1型糖尿病具有家庭遗传性。父亲比母亲对后代的影响更大。•患者的一级亲属应同时检测GAD-Ab、ICA和IAA：•两种抗体同时阳性者，发生1型糖尿病的危险性3年内为39%，5年内为68%；•三种抗体阳性者，5年内发生1型糖尿病的危险性估计高达100%。2型糖尿病发病机制胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是2型糖尿病发病机制的两个基本环节。胰岛素抵抗（insulinresistance,IR）是指机体对一定量胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。胰岛素分泌异常：早期分泌相缺乏或减少，第二个胰岛素高峰延迟。2型糖尿病自然病程正常葡萄糖耐量葡萄糖耐量减低未诊断的2型糖尿病2型糖尿病0304560年龄(岁)诊断以下情况的基因易感性•胰岛素抵抗•胰岛素缺陷•肥胖•宫内生长迟缓环境因素•后天获得性的肥胖•久坐的生活方式•吸烟•外源性的毒素30-50%的患者在诊断时已发生晚期糖尿病并发症2型糖尿病的实验室检查•胰岛素释放试验•C肽释放试验•胰岛细胞自身抗体(ICA)•胰岛素自身抗体(IAA)•谷氨脱羧酶自身抗体(GAD-Ab)•酪氨酸磷酸酶IA-2和IA-2β自身抗体•长期使用胰岛素治疗者还应定期检查胰岛素抗体2型糖尿病的高危人群糖尿病并发症•（一）急性并发症•（二）慢性并发症•（三）感染——免疫功能低糖尿病急性并发症•酮症酸中毒•高渗性非酮症糖尿病昏迷•乳酸性酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷死亡率•在美国，糖尿病非酮体高渗性综合征占由高血糖引起的糖尿病急性并发症的30%。•糖尿病非酮症高渗性综合征的死亡率为31%糖尿病急性并发症的检查•肾功、电解质（自动计算渗透压）•尿常规•糖化血红蛋白•糖化血清蛋白（果糖胺）糖尿病慢性并发症及检查•糖尿病肾病－肾功、电解质、尿白蛋白、β2微球蛋白•糖尿病视网膜病变•糖尿病性心脏病变－血脂全套、心肌酶谱•糖尿病性脑血管病变－血脂全套•糖尿病神经病变•糖尿病足尿微量白蛋白－肾小球损害的指标•微量白蛋白分子量69KD，在正常情况下绝大部分不能通过肾小球滤过膜。•当肾小球受到炎症、毒素等的损害，引起肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力，尿中含量增大。尿β2-微球蛋白－肾小管损伤指标•β2-微球蛋白分子量11.8KD,可以在肾小球滤过膜自由通过，其中99.9%由近端肾小管以胞饮的形式摄取。•当肾小管上皮细胞受损、变性、坏死时，重吸收能力大大降低，β2-微球蛋白在尿中含量增大。•多次检测β2-微球蛋白超过正常，尤其是逐渐升高者，尽管尿素氮、肌酐和尿常规结果仍正常，多表示肾功能已有损害。糖尿病并发感染的检查•化脓性细菌感染（多见皮肤）－细菌培养＋药敏•肺结核－结核抗体、结核杆菌DNA、浓缩集菌查抗酸菌•真菌感染－念珠菌培养＋药敏•中国糖尿病防治指南（2007年）超重、肥胖患者血糖未达标饮食、运动、控制体重＋二甲双胍血糖未达标加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂血糖未达标加用胰岛素正常体重患者血糖未达标饮食、运动、控制体重＋以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂血糖未达标加用胰岛素消瘦型？早期应用胰岛素谢谢！[e-mail]