多重耐药菌医院感染预防和控制措施2013

多重耐药菌医院感染预防和控制措施院感科什么是多重耐药菌为什么多重耐药菌受到关注如何监测控制多重耐药菌如何预防和控制多重耐药菌的传播什么是多重耐药菌？（MDROs）指对下列5类抗生素中的3类及3类以上抗生素耐药，为多重耐药（multipledruresistanceMRD）。5类抗生素都耐药称为泛耐药（pan-drugresistance,PDR）。抗假単胞菌的头孢菌素类、碳青酶烯类、β-内酰胺酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类、卫生部要求加强监测的多重耐药菌株包括1)MRSA（耐甲氧西林金葡菌）2)VRE（耐万古肠球菌）3)产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌（NDM-1：产1型新德里金属β-内酰胺酶）4)耐碳青霉烯的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌科细菌.为什么多重耐药菌受到关注？MRSA＝超级细菌？2007年11月：JAMA刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年11月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者2007年11月：北京市卫生局关于印发《对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案》的通知2007年12月：卫生部组织召开专家研讨会……中国MRSA的流行和危害可能超过美国2008年卫生部办公厅《关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知》自2010年8月11日《柳叶刀-感染》杂志披露英国、印度，巴基斯坦存在“超级细菌”以来，在不足三个月的时间内，“超级耐药菌”疫情已经在世界范围内流行：8月11日，加拿大发现2例病例；8月13日，法国出现病例。10月4日台湾发现1例病例；截止到10月8日，日本的感染患者激增到53人，并且出现4例死亡病例。“超级细菌”疫情已经波及十余个国家。感染“超级细菌”的人数不断攀升、死亡病例不断增加。数月前，只在印度、英国小规模爆发的“超级细菌”疫情，目前已经形成在全球范围内大规模流行的态势。10月26日，我国发现三例“超级细菌”感染病例：在宁夏的两名新生儿和福建的一名老年死亡病例者身上，分别检出了三株“超级耐药菌”。中国的感染病例没有“跨国医疗旅游”的经历，并且发现的“超级细菌”也属于人体的正常菌群或条件致病菌。这与此前国外报道的“超级细菌”感染病例明显不同。我国检出的“超级细菌”虽也携带“NDM-1”耐药基因，但却呈现出“来路不明，致病性不强”的特点。耐药菌增加的原因耐药菌产生增加：（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播多重耐药菌产生和扩散的原因30-40%为医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）某位护士的手印培养24小时后培养皿显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。每进行一个操作,可能增加100-1000个细菌手易被细菌污染细菌耐药性的五大危害治疗费用高、疗效不佳、病死率高、毒性可能增加、医疗安全的质量降低、多重耐药菌的易感人群既往携带或感染了MDROs在MDROs感染率高的科住院高龄患者高危手术免疫抑制剂应用插管或侵入性操作长期住院患者使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物呼吸机应用对超级细菌MRSA感染的“零宽容”主动筛查：快速监测积极隔离：包括疑似病例的隔离就地消灭：包括环境消毒如何监测控制多重耐药菌？细菌耐药监测及预警机制（一）患者：1.确诊感染的患者入院时做到有样必采，做到早发现、早诊断、早治疗，早隔离。2.对免疫力低下、危重患者、对上级医院转回病人、有相关流行病学史患者，入院时进行微生物检测和细菌耐药监测，及时采集标本。细菌耐药监测及预警机制（二）检验科：1.规范地进行病原学检查和药敏实验，提高细菌分离培养的阳性率、鉴定和药敏实验的准确率，及时向临床发回报告。2.微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对实施监测的多重耐药菌应在检验报告上标注，电话通知临床科室，并登记《多重耐药菌监测报告表》及时报医院感染管理科。3.微生物实验室应每季度统计细菌对抗菌药物敏感性的实验结果并分析，将统计分析结果及时反馈给院感科和临床科室。细菌耐药监测及预警机制（三）临床科室：1.提高病原学标本的送检率，接诊可疑或明确有感染者，在使用抗菌药物之前，及时送检相应合格的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于24小时内报医院感染报告卡。2.医院感染突发事件：短时间内发生3例以上疑似医院感染暴发，可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。3.了解本院前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，根据细菌药敏监测的总结分析报告，合理使用抗菌药物。细菌耐药监测及预警机制4.认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》（卫办医发〔2009〕38号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。临床科室收到病原学检查结果后，要根据药敏结果，合理选用或调整抗菌药物。5.加强对免疫力低下、危重患者、有相关流行病学史患者进行微生物检测和细菌耐药监测，填写多重耐药菌病人登记表。细菌耐药监测及预警机制6.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。并做好标准预防措施。7.严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。8.加强诊疗环境的卫生管理，对收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。细菌耐药监测及预警机制（四）临床质控医生、护士：1.了解本科室多重或泛耐药患者，监督指导科室多重耐药菌隔离措施落实情况。2.了解本科室前五位医院感染病原微生物名称及耐药率，发现多重耐药菌患者，及时汇报院感科。细菌耐药监测及预警机制（五）医院感染管理科1.院感专职人员每天了解多重耐药菌监测情况。2.院感科按照检验科填报的《多重耐药菌监测报告表》到科室监督MDRO控制措施的落实情况，对发现的问题进行反馈、指导，并请科室负责人签名。3.对MDRO的患者进行追踪，每周应到相应的科室不少于2次监督MDRO控制措施的落实情况，直至解除隔离。预防和控制多重耐药菌的传播（一）加强细菌耐药性的监测（二）减少或消除定植（三）应用疫苗预防耐药菌感染（四)阻断传播：加强医务人员的手卫生严格实施隔离措施加强医院环境卫生管理（五）合理使用抗菌药物（六）加强政府的干预预防和控制多重耐药菌的传播接触隔离：控制多重耐药菌的关键！控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法：洗手一、遵守无菌技术操作规程诊疗护理操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，避免污染，减少感染的危险因素。二、加强医院环境卫生管理收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，用500mg/L含氯消毒剂每天进行清洁和消毒。使用过的抹布、拖布必须消毒处理。出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，增加清洁和消毒频次。对收治MRSA感染患者和定植患者的病房，使用专用的物品进行清洁和消毒。病房所有设备表面及房间的地面、桌面每天用1000mg/L含氯消毒液擦拭，被污染的医用器械用1000~2500mg/L含氯消毒液清洗消毒。病人接触过的物品用1000mg/L含氯消毒液擦拭。房间空气进行紫外线消毒30min，2次/d。病人的衣物、床单被套每日更换。病人衣物先消毒后清洗，医用被服用双层防渗垃圾袋包裹，并送洗衣房先消毒后清洗单独处理。监护室所有的污物袋均作好标记并进行集中处理。出现或者疑似有MRSA感染暴发时，增加清洁和消毒频次，避免交叉感染。三、加强抗菌药物合理使用医生严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。合理使用的前提是要依据病原学药敏结果，同时严格按照权限开处方，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用导致耐药菌的产生。对甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）患者，早期发现，对长期住院的病人定期进行MRSA病原学检测，必要时对新入院的病人进行MRSA检测。MRSA检测阳性时，24小时内填写院感报告卡上报医院感染管理科，并隔离治疗护理，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。遵照病原学检测结果选择敏感抗菌药物，治疗药物首选万古霉素，控制院内交叉感染。四、严格遵循手卫生规范直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，实施手卫生。手上有明显污染时，洗手;无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。接触MRSA患者,使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，必需实施手卫生后用消毒剂进行手消毒。五、严格实施消毒隔离措施实施隔离措施，首选单间隔离，也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离，感染较多时，保护性隔离未感染者。尽量限制、减少人员出入，医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液时戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。吸痰或雾化治疗时，戴标准外科口罩和防护眼镜。完成诊疗护理操作，离开房间前及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。执行手卫生，诊疗护理前后、脱手套后及接触病人前后洗手、手消毒。对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。其他不能专用的物品如轮椅、担架等，一用一清洗消毒(1000mg/L含氯消毒剂)。床旁诊断如拍片、心电图的仪器在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。转科的病人，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性(每次间隔24小时)，并经科室医院感染监控小组讨论同意后方可解除隔离。六、医疗废物管理锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，置入防渗漏转运箱中，集中收集后送废物处置中心无害化处理。七、对工人、病人家属告知洗手等消毒隔离措施的重要性，提供洗手设施或手消毒剂。八、加强对医务人员的教育和培训医院和科室加强医务人员多重耐药菌感染及预防、控制措施等方面知识的培训，强化医务人员对多重耐药菌医院感染控制工作的重视，掌握并实施预防和控制传播的多重耐药菌措施，保障患者的医疗安全。谢谢！