脑室-腹腔分流术并发症

脑室-腹腔分流术并发症david脑积水（Hydrocephalus）不是一种病，它是由多种病因引起的一种病理结果。脑积水是由于颅脑疾患使得脑脊液分泌过多或（和）循环、吸收障碍而致颅内脑脊液量增加，脑室系统扩大或（和）蛛网膜下腔扩大的一种病症，通常以脑脊液循环通路梗阻和吸收不良较为多见，而分泌过多者较为少见。广义的脑积水亦应包括蛛网膜下腔积液、硬膜下积液等。•脑室-腹腔分流是目前治疗脑积水的主要手术方式，手术效果显著，但并发症多。脑室-腹腔分流的并发症一.感染•发病率高，后果严重。在美国大样本统计术后发生率在4%-17%。国内许多医疗中心报道的感染率为5%-10%。《神经外科学》介绍一旦出现脑室炎，死亡率高达30%-40%。相关手术禁忌症•1.颅内感染尚无控制者。•2.腹腔有炎症或腹水者。•3.头颈部或胸腹部皮肤有感染者。（《神经外科手术学》，段国升，朱诚）术前如何判断颅内感染控制•1.脑脊液细胞数正常。（对于有颅内感染者3次腰穿脑脊液细胞数正常，说明颅内感染已控制，对于无颅内感染者，脑脊液细胞数正常即可。）•2.有颅内感染者，脑脊液培养无菌生长。术中减少颅内感染的措施•1.术前半小时应用抗生素。•2.术后继续应用同种抗生素1-2周，可减低手术后感染。（摘自《神经外科学》588页，赵继宗人民卫生出版社）•3.充分皮肤消毒准备是整个预防感染的重要组成部分。术后发生颅内感染的措施•1.原分流管拔除。•2.腰大池引流，并鞘内注射抗炎药物（帕尼培南及万古霉素）。及时行脑脊液培养，根据药敏，给予静脉抗炎治疗。对于非气管切开且抵抗力低的患者，感染细菌多为皮肤定植的葡萄球菌。对于气管切开患者，脑脊液培养未归时痰培养可暂作为用药依据。腹腔炎症及腹水的问题需重视•1.病史有无腹水及肠梗阻病史。•2.查体发现有无肝硬化腹水，有无腹膜刺激征。•3.腹部CT排除腹水及腹部疾患。典型病例二.分流系统堵塞一般在50%～70%左右（见于百度）。我院分流管堵塞发生率约10%（2013年）。最长见于术后6个月。术前相关禁忌症：脑脊液蛋白含量过高，超过500mg/L或有新鲜出血者。（摘自《神经外科手术学》段国升，朱诚人民军医出版社626页）分流管堵塞原因脑室管堵塞原因•1.血块或脑组织堵塞脑室管•2.脉络丛堵塞脑室管•3.脑室管与阀的失连接•4.脑室缩小，脑室管嵌入脑室壁远端堵塞原因•1.管与阀的失连接•2.腹腔并发症，粘连•3.分流管打折•4.脂肪堵塞阀门堵塞原因•1.颅内感染•2.脑脊液蛋白高如何判断分流管堵塞•1.脑积水的症状再次出现。•2.颅脑CT提示脑积水。•3.按压阀门，如不能弹起，肯定为分流管堵塞。如可以弹起，说明至少腹腔端或脑室端一端通畅。分流管堵塞后处理•1.查找堵塞原因•2.行脑室-腹腔分流管调整或重新行对侧脑室-腹腔分流。•腹腔产生假性脑脊液囊肿多需改作脑室-心耳分流。（《神经外科学》赵继宗，人民卫生出版社589页）假性脑脊液囊肿后行脑室-上腔静脉分流三.分流管过度分流及分流不足•分流过度主要包括裂隙脑室综合征，导水管狭窄或闭锁。裂隙脑室综合征为分流过度的主要并发症。多发生于小儿，高峰在4-6岁，多发生于首次分流4-10年，目前机制无定论。分流不足•表现为患者症状无改善。多见于分流管分压类型选择不当。•选择合适压力的阀门是预防本并发症的关键。预防策略•合理选择分流管类型•固定压力分流管，可调压分流管•对于小儿脑积水，脑室-腹腔分流术需慎重。分流管按压力分：可分为：低压：40～80mmH2O分流压力在40～80毫米水柱间变动，主要用于蛛网膜囊肿引流，婴幼儿脑积水及个别用于正常压力脑积水。由于正常颅压为100～200mmH2O，因此，临床应用低压分流管一定要要慎用。•中压：80～120mmH2O，分流压力变化在此范围之间，临床上较常用。•高压：120～170mmH2O分流压力变化在此范围之间，临床上主要用于不能耐受中压管所出现低颅压反应及脑皮层长时间受压过度变薄的患者。分流管各部件•压力调节阀：分为静力压力调节阀和可编程的压力阀。压力调节阀的特点是通过颅内压力来控制脑脊液流出的量及速度。优点是降压迅速，可以很快将颅内压力降至所设定水平。缺点是有些患者难以忍受过快的颅压降低，或者会出现由于颅压降低过快导致的硬膜下积液或血肿。静力压力调节阀压力在一定范围变动，只能分极低压、低压、中压、高压四种，价格较便宜。体外可编程的压力阀可以通过一特殊装置在30～200毫米水柱间任意调节分流管的压力，来调节最需要的压力，是目前最先进的分流管，缺点是价格较贵。•抗虹吸阀：常与其它功能阀门合用，主要用于防止患者站立出现过度引流导致的低颅压现象。•重力驱动阀：通过重力作用来控制脑脊液流出量及速度。主要用于腰—腹腔分流。国内目前无此产品。目前常用分流管裂隙脑室综合征•使用抗虹吸装置，更好分流管对预防裂隙脑室综合征无积极意义。（摘自《王忠诚神经外科学》1083页）有报道颞肌下减压可缓解病人症状，减少其发生率。三.穿刺出血•出血部位以脑皮层血管及脉络丛血管破裂多见。•注意穿刺部位的选择及脑表血管的处理。四.硬膜外血肿及硬膜下血肿•以硬膜下血肿多见，为分流过度，脑表血管受牵拉断裂所致。•硬膜外血肿多见于过度分流后硬膜剥离出血。•措施：1.应用抗虹吸分流阀，防止过度分流。2.分流术后早期卧床，逐渐抬高床头。五.腹腔并发症•1.腹痛，多见，可自行缓解。•2.脏器穿孔。需拔除分流管并更换分流方式。•3.肠梗阻。六.癫痫•发生率5%，额角穿刺者多于枕角穿刺者。•1年内发生率在5.5%，3年后降至1.1%。•措施：减少穿刺次数。其他少见并发症•1.皮肤破损漏液术后护理注意问题•1.嘱病人卧床（防止过度引流）•2.出现肠鸣音后进食。（通常至少24小时）•3.指导按压分流阀（可减少堵管）•4.术后1周，如高热，需及时排除颅内感染。Thankyou！