脑室系统解剖及第三脑室手术入路

脑室系统解剖及第三脑室病变常见手术入路南昌大学第一附属医院神经外科徐春华一、脑室系统解剖侧脑室第三脑室第四脑室第五脑室第六脑室第四脑室第三脑室中脑水管侧脑室体部上角下角后角前角体部下角后角第四脑室中脑水管第三脑室侧脑室（上面观）第三脑室第四脑室中脑水管侧脑室侧脑室三角前角中央部后角下角第三脑室室间孔第四脑室中脑水管乳头体灰结节漏斗隐窝漏斗中脑脑桥胼胝体背侧丘脑丘脑间联合下丘脑视交叉前连合终板视隐窝前壁松果体后连合缰连合后壁上髓帆中脑水管与第四脑室中脑水管中脑脑桥延髓小脑第四脑室脉络丛下髓帆顶隐窝正中孔第四脑室底：菱形窝上髓帆小脑上脚小脑中脚小脑下脚薄束结节楔束结节正中沟后正中沟界沟正中隆起前庭区听结节第四脑室脉络丛二、脑室的断层解剖1.经透明隔的横断层透明隔侧脑室前角侧脑室中央部横断层膝部压部尾状核扣带回扣带回大脑镰Verga腔透明隔囊肿透明隔腔、韦氏腔（Vergae）透明隔腔：又称第五脑室，位于侧脑室前角之间体部之间，出生后2个月消失，有12%-15%不闭合韦氏腔：又称第六脑室，位于侧脑室体部之间，孕6月开始由后往前闭合，出生时该腔闭合小于3mm，无症状，不需处理扩大，囊肿，张力，出现头痛、头晕、精神、癫痫等症状，可内镜下囊肿造口术2.经室间孔的横断层侧脑室三角第三脑室后钳额上回额中回扣带回透明隔穹窿侧脑室前角前钳尾状核头室间孔背侧丘脑枕叶上矢状窦直窦扣带回大脑镰经室间孔的横断层3.经松果体的横断层额上回透明隔豆状核穹窿第三脑室侧脑室脉络丛大脑大静脉侧脑室三角上矢状窦额中回额下回背侧丘脑侧脑室前角尾状核室间孔距状沟经松果体的横断层4.经中脑的断层额窦扣带回视交叉大脑导水管小脑侧脑室下角小脑幕第三脑室漏斗隐窝海马经中脑的横断层中脑小脑蚓第三脑室经中脑的横断层5.经第四脑室上部的横断层第四脑室脑桥小脑侧脑室下角第四脑室上部的横断层漏斗第四脑室鞍上池脑桥后床突小脑6.第四脑室中部的横断层三叉神经脑桥第四脑室小脑中脚横窦小脑蚓垂体经第四脑室中部横断层7.经第四脑室下部横断层小脑扁桃体第四脑室前庭蜗神经延髓第四脑室下部横断层脑桥第四脑室蝶窦基底动脉脑室的矢状断层1.正中矢状断层第三脑室垂体中脑水管第四脑室2.旁正中矢状断层侧脑室脑桥尾状核胼胝体内囊膝丘脑枕中央沟3.经内囊膝的矢状断层尾状核侧脑室丘脑海马脑室的冠状断层侧脑室前角1.经侧脑室前角透明隔垂体颈内动脉第三脑室2.经脑桥的冠状断层侧脑室中央部脑桥下角海马后角3.经胼胝体压部胼胝体压部侧脑室三角区小脑延髓池第三脑室显微解剖左右丘脑与下丘脑之间纵行的裂隙丘脑间联合横跨其中被下丘脑沟人为分为第三脑室上部与下部有6个壁构成第三脑室显微解剖上壁由位于室间孔和缰三角之间的是室管膜、软脑膜所形成的第三脑室脉络组织，位于两侧丘脑髓纹之间毗邻结构：穹窿、透明隔、胼胝体、扣带回等第三脑室显微解剖下壁第三脑室底，主要由下丘脑构成，由视交叉、漏斗、灰结节、乳头体毗邻结构：交叉池、桥池、脚间池、环池等第三脑室显微解剖前壁由穹窿柱、前联合和终板构成毗邻结构：透明隔、胼胝体嘴、胼胝体下区等第三脑室显微解剖后壁上部为缰联合、松果体、后联合；下部大部分是大脑脚的前端，毗邻结构：胼胝体压部、大脑大静脉池、四叠体池第三脑室显微解剖侧壁主要由背侧丘脑内侧面构成，约占侧壁上2/3，前下方由下丘脑和底丘脑构成，两侧壁间借丘脑间联合连接，有30%人缺如。第三脑室显微解剖动脉后交通动脉发出穿支供应丘脑、下丘脑、底丘脑和内囊；脉络膜前动脉分支供应苍白球、内囊、中脑大脑前动脉、前交通动脉发出穿支供应下丘脑、穹窿和纹状体大脑后动脉第一段发出丘脑穿动脉供应第三脑室后部和其侧壁第三脑室显微解剖静脉深部静脉系统与第三脑室关系密切。丘纹静脉+隔静脉-----双侧大脑内静脉---沿第三脑室顶向后走行，胼胝体压部下方—大脑大静脉+基底静脉—直窦静脉系统是手术中应保护的结构第三脑室常见病变第三脑室区手术入路经终板入路经室间孔入路经脉络裂入路后纵裂经胼胝体入路枕部经小脑幕入路（Poppen入路）幕下小脑上入路（krause入路）经胼胝体-透明隔-穹窿间入路手术入路示意图透明隔穹窿间入路额下入路后纵裂经胼胝体KrausePoppen透明隔穹窿间入路经室间孔入路经终板入路构成三脑室前壁前2/3的一层薄软白质，位于两次视束之间，前界：视交叉前缘中点，后界为前联合下缘中点，经终板可进入三脑室前部优点：1、扩大视交叉后方暴露范围；2、暴露下丘脑充分；3、对突入第三脑室肿瘤，利于处理与肿瘤粘连的脉络丛及大脑内静脉等结构；4、切开受压变薄的终板，损伤小经终板入路缺点：1、经额底入路造成额窦开放，增加感染风险；2、肿瘤体积大势，损伤视神经、视交叉及视束风险；3、双侧额底入路可造成嗅神经损伤经室间孔入路室间孔：丘脑和穹窿之间的管状结构，连于侧脑室和第三脑室适用于第三脑室前部、中部病变经皮质前侧脑室-室间孔入路：适用于脑室扩大，缺点术后癫痫及肢体功能障碍；经胼胝体前侧脑室-室间孔入路：缺点：术后定向力障碍避免切断两侧穹窿柱，以免严重记忆障碍经脉络裂入路脉络膜裂是胚胎发育过程中脉络襞突入侧脑室构成脉络丛时形成的自然裂隙，脉络丛附着处。适用于第三脑室中后部肿瘤切除优点：手术损伤小，术野显露好后纵裂经胼胝体入路1921年，Dandy首先使用Galen静脉上方，胼胝体压部区域肿瘤可采用手术要点：人字缝标志点，朝向鼻根部的方向作为入路方向1965，Suzuki，11/13例出现不同程度偏瘫，分析是中央静脉损伤所致枕部经小脑幕入路（Poppen入路）1966，Poppen最先采用1971，Jemieson改进适合于松果体区肿瘤，以小脑幕缘为中心或高于小脑幕缘的肿瘤手术要点：俯卧位，头偏向患侧15°，翻向枕部马蹄形切口，暴露横窦及乙状窦，抬起枕叶，直窦旁开1cm切开小脑幕至天幕缘，暴露四叠体池，切除肿瘤；（脑压高时可作同侧枕角穿刺）幕下小脑上入路（krause入路）1926年，Krause首先采用，坐位枕下后正中开颅适用于第三脑室后部、松果体区向两侧生长的肿瘤，不需牵拉枕叶，无视力视野障碍风险手术要点：坐位，上方暴露横窦、窦汇区，切断小脑半球上面回流至横窦及乙状窦桥静脉，脑压板上下分别牵拉，暴露四叠体池经胼胝体-透明隔-穹窿间入路1982，Apuzzo，首先采用，国内马振宇，切除儿童第三脑室及松果体区肿瘤，术后并发症少手术要点：后界冠矢点，向前5-6cm，内侧暴露矢状窦边缘，硬膜中线翻开，向双耳连线方向垂直分离纵裂，找到胼周动脉，置入1cm脑压板，切开胼胝体2cm达透明隔间腔及穹窿间进入第三脑室经胼胝体-透明隔-穹窿间入路Apuzzo认为：骨瓣的后缘受到皮层引流静脉的影响，骨瓣越靠后对三脑室暴露越好，但同时增加了运动区损伤风险，冠状缝前5cm几乎没有引流静脉，越后静脉越多，严重影响手术暴露一般解剖定位：冠状缝位于鼻根后13cm，中央沟位于冠状缝后大约50mm（范围36-55mm）经胼胝体-透明隔-穹窿间入路优点：1、达第三脑室最近；2、直视下操作，向前、后及两侧扩展，可看到两侧重要结构；3、可显露充分，可暴露第三脑室前、中、后的较大肿瘤；4、对丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉无损伤，减少术后偏瘫、昏迷、记忆力减退、缄默症的发生总结第三脑室是一个比较特殊手术区域，需要良好的解剖知识和显微外科技巧手术入路选择不能一概而论，应根据肿瘤大小、生长方向及术者个人的手术习惯来选择Casereport中年女性，头晕5年，加重2个月PE：无明显阳性体征辅助检查：MRI术前MRI经额中回入路术后复查病理报告：脑膜瘤患者恢复良好，无神经功能障碍神经外科常见操作侧脑室穿刺术一、适应征：1.诊断性穿刺(1)脑室造影；(2)采集脑脊液标本作化验；(3)鉴别脑积水的类型。即作脑室和腰椎双室穿刺，用染料测试两者是否相通。方法：将染料（对神经组织无损伤）如PSP与靛胭脂注入侧脑室内，如果染料能出现在腰椎穿刺的CSF中，表明脑积水属交通性，反之为阻塞性。2.治疗性穿刺：(1)暂作脑室引流，暂时缓解颅内压，特别对枕大孔疝是一种急救性措施(2)开颅手术时或手术后用以降低颅内压(3)脑室内注入药物以治疗颅内感染（或恶性肿瘤蛛网膜下腔转移，特别是白血病）(4)脑室内有瘀血急需清除者(5)作脑脊液分流手术，放置各种分流导管二、禁忌征：(1)穿刺部位有明显感染者(2)有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤时(3)脑室穿刺必须十分慎重，蛛网膜下腔出血者由于出血来源不明，为了避免穿刺损伤引起出血和致感染，除了急救外，一般不作脑室穿刺(4)有明显出血倾向者禁作脑室穿刺(5)广泛性脑水肿，脑室狭小者；三、操作方法与应用范围：1、额入法（穿刺侧脑室前角）：常用（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2）方法：仰卧位穿刺点：发际上2.5cm、中线旁开2~2.5cm；或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开2.5cm手术示意图深度：5~5.5cm方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；优点：为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿刺困难。2、枕入法（穿刺侧脑室的三角区）（1）应用范围：常用于脑室造影、脑室一枕大部分流术和后颅窝手术及手术后作持续脑脊液引流；（2）方法：侧卧位穿刺点：枕外粗隆上方4~7cm中线旁开3cm方向：与矢状面平行，对准眉嵴深度：5~6cm优点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不严重，且该处皮质血管少。但可能伤及脉络丛而引起出血。作脑室持续外引流时，头易将引流管压瘪致不通畅，伤口易受压。3、侧入法（穿刺侧脑室三角区）（1）应用范围：侧脑室腹腔分流术（2）方法：仰卧位，患者垫肩穿刺点：耳屏最高点上方3，后方4-5cm方向：垂直骨面，到达脑室后对准对侧眶上缘深度：10-11cm优点：侧脑室三角区最大，易刺中，发生移位机会不多或不严重，且该处皮质血管少。缺点：方向不对易到颞角，或到侧脑室体部。经眶穿刺法（侧脑室额角底部）经前囟法：适用于前囟未闭的婴幼儿三、注意事项与并发症的防治1、引流装置的最高点应高于侧脑室前角水平面15~20cm左右，使颅内压维持在稍高于正常范围；2、颅内压过高时脑脊液不可一时引流过多过快，防止脑组织塌陷，导致颅内或脑室内出血，或后颅凹占位病变引起小脑幕裂孔上疝；3、严格无菌操作，防止感染，引流瓶和引流管应隔日消毒或更换；4、注意引流是否通畅，如引流管阻塞，应找出原因和及时处理，否则可迅速出现高颅内压意外，如引流管被血块或脑组织堵塞，可试用少量生理盐水轻轻冲洗，不能解除时应及时更换引流管；5、引流持续时间一般为一周左右，不超过14天。故应抓紧时机及早进一步进行检查和处理；6、拔除引流管前应先试行夹管1~2天，观察病人能否适应，拔管后应防止脑脊液漏以避免感染的发生。谢谢!