乳腺常见肿瘤2015

乳腺疾病临床病理学系张红霞乳腺解剖学乳腺组织学复管泡状腺成年女性乳腺由15-25个腺叶构成腺叶被结缔组织分隔形成许多小叶小叶由10-100个小管构成小叶与末梢导管一起，组成乳腺的基本单位，末梢导管小叶单位(TDLU)NormalbreastThenormalmicroscopicappearanceoffemalebreasttissueisshownhere.Thereisalargerducttotherightandlobulestotheleft.Acollagenousstromaextendsbetweenthestructures.Avariableamountofadiposetissuecanbeadmixedwiththeseelements.11乳腺小叶结构2012年WHO肿瘤分类上皮性肿瘤：微浸润性癌、浸润性癌、上皮-肌上皮肿瘤、前驱病变、导管内增生性病变、乳头状病变和良性上皮增生。间质源性肿瘤纤维上皮性肿瘤：纤维腺瘤、叶状肿瘤乳头肿瘤：乳头Paget'sdisease恶性淋巴瘤转移性肿瘤男性乳腺肿瘤临床表现性癌第一节乳腺常见肿瘤1、纤维腺瘤2、叶状肿瘤一、纤维上皮性肿瘤1、乳腺纤维腺瘤(fibroadenomaofbreast)女性乳腺最常见上皮成份和间质成份组成的的良性双向性肿瘤起源于终末导管周围的小叶内间质内的纤维母细胞。乳腺纤维腺瘤-临床表现年轻女性无痛性、孤立性、可触及、质实、活动性肿物常小于3cm偶尔可见巨大纤维腺瘤多发性占患者的15%雌激素增高起一定作用。乳腺纤维腺瘤-病理变化巨检：单发结节状肿物，包膜完整，表面光滑；切面灰白，质韧，膨出或分叶状镜下：1、多结节结构；2、疏松黏液样间质，均质性；3、扭曲变形的小叶（腺体成份）。分为管内型和管周型两种组织学类型。pericanalicularfibroadenomaHereisthemicroscopicappearanceofafibroadenoma.Totherightiscompressedbreastconnectivetissueformingacapsuletothismass.Theneoplasmitselfiscomposedofafibroblasticstromainwhicharelocatedelongatedcompressedductslinedbybenignappearingepithelium.intracanalicularfibroadenoma纤维腺瘤间质细胞主要是CD34阳性的纤维母细胞。间质细胞不同程度的表达PR，ER多呈弱阳性。上皮表达PR，25%病例表达ER。乳腺纤维腺瘤-特染及免疫组化大多数纤维腺瘤诊断较易间质丰富者与良性叶状肿瘤难鉴别纤维腺瘤：组织学特征均匀一致，肿瘤成份分布规则，间质和腺体之间协调有序叶状肿瘤：组织学特征有明显的异质性，内在结构排列紊乱，间质相对于腺体呈过度生长乳腺纤维腺瘤-鉴别诊断临床1）生长缓慢2）单发活动度好的乳腺肿物，绝经后回缩3）个别可发生恶变。治疗手术切除肿物乳腺纤维腺瘤-临床病理联系、治疗2、叶状肿瘤（phyllodestumors,PTs）是一种较少见的纤维上皮性肿瘤历史上曾用过叶状囊肉瘤、假性肉瘤样腺瘤、乳腺混合瘤等名称。根据肿瘤的间质细胞密度、细胞异型性、核分裂及肿瘤边缘情况分为良性、交界性和恶性三个级别。叶状肿瘤-临床特点乳腺无痛性肿块，常单侧单灶发生肿瘤圆形、分叶状或不规则形，边界清楚，活动，硬或韧，有时有弹性或囊性感，与皮肤不粘连平均4-5cm影像学检查为圆形、界清，伴裂隙或囊腔，可见钙化。叶状肿瘤-病理学改变巨检：界清，质硬的膨胀性肿块，切面棕褐色或灰白、淡粉色，局部可见囊腔，实性区呈编织状、旋涡状镜检：上皮成份与间质成份构成，形成叶片状结构。间质过度增生是叶状肿瘤的重要标准，其定义是指至少一个低倍视野中（4*10）缺乏上皮成份。根据2012年WHO分类的诊断标准，从肿瘤边界、间质细胞丰富程度、核分裂象、细胞异型性等方面将叶状肿瘤分为1、良性叶状肿瘤2、交界性叶状肿瘤3、恶性叶状肿瘤叶状肿瘤-分类叶状肿瘤-病理学改变良性叶状肿瘤：明显的分叶状结构，间质梭形细胞形态一致，核分裂罕见。间质细胞常围绕上皮呈套袖状结构。间质粘液样变性、玻璃样变性较少。良性叶状肿瘤。A裂隙状结构，与周围正常组织分界清楚。B高倍镜下示间质细胞密度。叶状肿瘤-病理学改变恶性叶状肿瘤：可有或无明显叶状结构，边界为浸润性而不是推挤性，间质细胞显著增生呈肉瘤样。注意充分取材，多切面检查找到上皮成份。恶性叶状肿瘤。A围绕导管生长的间质具有恶性特征。B注意间质重度非典型性和多个核分裂像。叶状肿瘤-病理学改变交界性叶状肿瘤：组织学界于良性和恶性之间，常有浸润性边界，间质成份形态类似纤维瘤病或低级别纤维肉瘤。叶状肿瘤，交界性。A在交界性肿瘤中，明显的推挤状边界。B导管周围间质细胞密集。C密集的梭形细胞间质，可见少数核分裂像。所有的叶状肿瘤均可局部复发，复发病变类似原发瘤，多数病变间质细胞较复发前丰富，恶性度更高；恶性叶状肿瘤的转移性病灶中通常不含腺体成份。叶状肿瘤-预后1、Ki-67：纤维腺瘤、良性PTs、交界性PTs、恶性PTs中的表达呈由低到高的趋势。2、CD34：良性PTs间质表达率增高，交界性PTs表达降低，恶性PTs间质表达明显降低3、CD117：恶性PTs间质中比良性、交界性表达明显升高叶状肿瘤-免疫组化二、乳腺上皮性肿瘤微浸润性癌浸润性癌上皮-肌上皮肿瘤前驱病变导管内增生性病变乳头状病变良性上皮增生乳腺癌Carcinomaofthebreast概念乳腺终末导管小叶单元上皮发生的恶性肿瘤发生年龄常在40-60岁之间病因及发病机制：1.雌激素水平增高2.遗传因素3.环境因素等组织发生乳腺导管/腺泡上皮乳腺癌（breastcarcinoma）乳腺癌发病过程中涉及的病因学因素。临床表现:早期为单发的无痛性肿块；以后表面不光滑，质硬，与皮肤粘连不活动。多位于乳腺外上象限，其次是乳腺中央区和内上象限。乳腺癌一、导管原位癌（ductalcarcinomainsitu,DCIS）1）发生于中小导管2）癌细胞局限于导管内3）管壁基底膜完整4）导管肌上皮消失5）原位癌可发展到浸润癌DCIS的临床特征绝大多数（大于85%）DCIS依靠影像学即诊断微小钙化10%有临床症状：触及异常；病理性乳头溢液；与派杰病相关的乳头改变DCIS肿瘤大小、范围和部位影像学范围通常小于组织学范围通常影像学比组织学范围低估1-2cm非多中心性高级别导管内原位癌的巨大活检切除标本。A注意粉刺型DCIS（左）和邻近纤维间质界限清楚。B乳腺X线片显示大面积病变伴有高度多形的微小钙化。DCIS分级根据细胞核的异型程度、管腔内坏死、核分裂象和钙化，DCIS分为3级低级别DCIS中等级别DCIS高级别DCIS低级别DCIS小的单一性细胞组成，成拱状、微乳头、筛状或实性核大小一致，核仁不明显，核分裂象罕见可见微小钙化不出现坏死和粉刺样物质低级别导管内原位癌。A微乳头型，导管纵切面可见多个微乳头。B微乳头型。微乳头缺乏纤维血管轴心，一致的细胞排列呈柱状，核为圆形。C筛状型。多个相邻的导管膨胀，单一性一致的细胞呈筛状增生，腔圆，分布规律。D筛状型。高度一致的细胞具有圆形核，等距离分布呈筛网状。中等级别DCIS细胞呈实性、筛状或微乳头状有些导管可出现坏死偶见核仁可见微小钙化灶中等级别导管内原位癌。A微乳头型。微乳头形状不同，细胞呈中度非典型，具有多形性核。B扁平型，接近高级别DCIS。两个相邻的管腔内衬非典型性细胞，核分裂像罕见，可见凋亡。C,D导管/部分导管有微乳头状非典型性上皮增生。注意管腔内分泌物，不要与粉刺样坏死混淆。E透明细胞型。瘤细胞胞浆透亮，细胞核有中度多形性。F顶泌型（大汗腺型），伴细胞核中度多形性。丰富的粉红色、颗粒状胞浆提示为顶泌细胞型。DCIS，中等级别（DCIS2级）。这是最常见的典型中等级特点为筛状结构和管腔内坏死。高级别DCIS细胞高度异型，形成微乳头、筛状或实性细胞核多形性明显，核仁明显特征性改变为粉刺样坏死微小钙化灶常见高级别导管内原位癌。低倍视野显示广泛的DCIS伴有钙化。高级别导管内原位癌。A多个管腔有无定形的微小钙化，周边上皮细胞增生。B粉刺型。增生细胞有显著核非典型性和核分裂像，管腔内有坏死。C扁平型。明显非典型性细胞取代了正常乳腺上皮。D扁平型。高度间变细胞取代正常乳腺上皮层。E扁平型伴有明显核多形性。F扁平型。高度间变细胞取代正常乳腺上皮层，但无明显管腔内增生。DCIS的鉴别诊断实性低级别DCIS易误诊为小叶肿瘤E-cadherin和CK34βE12免疫组化有助于鉴别DCIS：100%E-cadherin阳性；CK34βE1292%阴性性p120（连环蛋白）：在正常导管和导管癌中，表达于细胞膜，小叶癌显示强烈的胞质阳性。theprognosisisexcellent,withover97%longtermsuivivalwheninvasion,itisinthesamebreastandquadrantasthepriorDCIS.预后及判断因素最重要的因素是肿瘤是否切干净切除乳腺单纯切除肿瘤二、小叶原位癌（Lobularcarcinomainsitu，LCIS）发生于末梢导管小叶单位的异型上皮增生，伴或不伴末梢导管的派杰样改变。其特点是小细胞增生、疏松粘附排列大体：多中心性，不形成可触及包块（因为癌灶小而分散）发病年龄：多发生于绝经前期平均42-46岁小叶原位癌的临床表现小叶原位癌的镜下特点1）小叶体积增大，但小叶轮廓尚存。2）小管高度扩张，其中充满单一松散排列的癌细胞3）癌细胞较小，一致。圆形核。分裂象少。细胞质内空泡常见。4）腺管失去双层结构和柱状上皮特点。肌上皮消失，但基底膜完整5）钙化、坏死不多见小叶原位癌65乳腺小叶原位癌小叶原位癌鉴别诊断HMW、CK34βE12阳性CK5、CK6、E-cadherin阴性p120胞质强阳性。预后双侧乳腺同样的发病率.双侧乳腺密切临床和影像学随访，或者单侧乳腺预防性切除。三、乳头的佩吉特病（Pagetdiseaseofthenipple，PD）伴有或不伴有间质浸润的导管内癌的癌细胞沿乳腺导管向上扩散，累及乳头和乳晕。癌细胞破坏正常皮肤屏障，乳头和乳晕表面有渗出和浅表溃疡，又称湿疹样癌。大体改变：乳头和乳晕表面有渗出和浅表溃疡外观较硬、红肿、结痂等。Paget’sdiseasecrustingexudateoverthenipplerough,red,scalingappearance镜下改变：Pagetcells：大而异型，胞质透亮，散在或成簇分布Athighmagnification,thelargePaget'scellsofPaget'sdiseaseofbreasthaveabundantclearcytoplasmandappearintheepidermiseithersinglyorinclusters.ThenucleiofthePaget'scellsareatypicalandoftenhaveprominentnucleoli.Paget'sdiseaseofthebreastisshownhere.Notetheoverlyinghyperkeratosisoftheskin,whichhelpstoproducetherough,red,scalingappearanceseengrossly.Thelargecellsinfiltratingintotheepidermisrepresentintraepithelialextensionofanunderlyingductalca