胰腺疾病的诊治

病例摘要患者男、28岁，5小时前大量饮酒后感上腹部偏左不适，随后出现疼痛，呈刀割样伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共呕吐3次，呕吐后腹痛不缓解，逐渐出现腹胀、发热。发病后有少量排气、排便，腹胀加剧后排气、排便停止，尿少。体格检查：体温39.0℃，脉搏90次∕min，血压120∕80mmHg,急性病痛苦病容，神志清，抬入病房，侧卧屈曲位。巩膜无黄染。心肺检查无异常。腹胀明显，未见胃肠型，全腹压痛、反跳痛、肌紧张阳性，肝区无叩痛，移动性浊音阳性，听诊肠鸣音减弱。•病例摘要•辅助检查：血常规WBC15.0×109∕L，血淀粉酶800单位。腹部X线检查见小肠及结肠均积气，并可见数个小气液平面。腹部B超检查肝胆未见异常。胰腺内可见不均匀强回声，边缘轮廓欠规则，腹水征阳性。••分析问题：•1.本病例如明确诊断还需要何项检查？•2.本病例的病理类型如何判定？•3.本病需与哪些常见疾病鉴别？•4.本病的治疗方法？第三十八章胰腺疾病第一节概述1.胰腺位于上腹中部腹膜后位，横跨第一、二腰椎体前方，在胃及小网膜后方，十二指肠降部与脾之间。正常人胰腺重60-125g，长12-15cm，宽3-4cm，厚1-3cm。2.胰腺由交感神经和副交感神经双重支配.3.胰管分为主胰管和副胰管。4.胰腺具有内、外分泌功能（1）胰腺的外分泌为胰液，胰液为碱性，人胰腺每天约分泌胰液750ml-1500ml，其内容主要是水、电解质和各种消化酶。（2）胰腺的内分泌来源于胰岛。分泌胰岛素、胃泌素、胰高糖素、生长抑素、胰多肽、血管活性肠肽（VIP）等。5.血供：正常胰腺胰腺CT正常胰腺第二节胰腺炎急性胰腺炎一.是常见的急腹症之一，多见于青壮年，其发病仅次于急性阑尾炎、肠梗阻、急性胆囊炎胆石症。按病理分类分为水肿性和出血坏死性。急性水肿性胰腺炎病情轻，预后好；而急性出血坏死性胰腺炎则病情险恶，死亡率高，不仅表现为胰腺局部炎症，而且常常涉及到全身多个脏器。其中急性出血坏死型约占2．4～12％，病死率很高，达30～50%。本病误诊率高达60～90％。胰腺的外分泌部分泌胰液，能中和进入十二指肠的胃酸，且酶原在十二指肠内被激活后方有消化功能。二.发病机制胰液中胰蛋白酶抑制因子，能防止胰蛋白酶原在胰腺内被激活，若这种内在机制失调或某些致病因素使胰蛋白酶原在胰腺内激活，可致胰腺组织分解破坏，导致急性胰腺炎。三.致病危险因素1.胆道疾病占50%以上，称胆源性胰腺炎，结石、蛔虫或肿瘤压迫而阻塞或胆道近段结石下移，造成Oddi括约肌炎性狭窄或十二指肠乳头炎、开口纤维化均使胆汁不能通畅流入十二指肠内，而返流至胰管内，胰管内压升高，致胰腺腺泡破裂，胆汁胰液及被激活的胰酶渗入胰实质中，具有高度活性的胰蛋白酶进行“自我消化”，发生胰腺炎。。2.过量饮酒对胰腺有直接毒作用及其局部刺激，造成急性十二指肠炎、乳头水肿、Oddi括约肌痉挛、致胆汁排出受阻，加之暴食引起胰液大量分泌，胰管内压骤增，诱发本病。3.十二指肠液反流4.胰腺血液循环障碍当被激活的胰蛋白酶逆流入胰间质中，即可使小动脉高度痉挛、小静脉和淋巴管栓塞，从而导致胰腺坏死。5.手术与外伤直接伤及胰腺胰液外溢引起本病。6.其他如暴饮暴食、手术创伤、胆管造影、高血钙、甲旁亢，某些药物如皮质激素、双氢克尿噻、雌激素及遗传因素、精神因素、ERCP检查等均可诱发本病。四.病理急性胰腺炎分为急性水肿型（轻型）胰腺炎（占88～97％）和急性出血坏死型（重型）胰腺炎两种。轻型：胰腺局限或弥漫性水肿、肿大变硬、表面充血、包膜张力增高。镜下可见腺泡、间质水肿，炎性细胞浸润，少量散在出血坏死灶，血管变化常不明显，渗液清亮。重型：高度充血水肿，呈深红、紫黑色。镜下见胰组织结构破坏，有大片出血坏死灶、大量炎细胞浸润。继发感染可见脓肿，胰周脂肪组织出现坏死，可形成皂化斑，腹腔内有混浊恶臭液体。轻型较平稳、死亡率低，重型并发症多、死亡率高，甚至可在发病数小时死亡。急性水肿性胰腺炎(1)CT图片急性水肿性胰腺炎(2)急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎急性出血性胰腺炎胰腺坏死的CT图五.临床症状1.腹痛是最主要的症状（约95％的病人）多为突发性上腹或左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，上腹腰部呈束带感，常在饱餐或饮酒后发生，可波及脐周或全腹。常向左肩或两侧腰背部放射。2.腹胀由于腹腔内渗出液的刺激和腹膜后出血引起麻痹性肠梗阻致肠道积气积液引起腹胀。3.恶心呕吐2／3的病人有此症状，发作频繁，早期为反射性，内容为食物、胆汁。晚期是由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。4.发热多为中度热：38°～39℃之间，一般3～5天后逐渐下降。重型可持续多日不降，提示胰腺感染或脓肿形成并出现中毒症状，严重者可体温不升。合并胆管炎时可有寒战、高热。5.黄疸约20％的患者于病后1～2天出现不同程度的黄疸。其原因可能为胆管结石引起胆管阻塞或肿大的胰头压迫胆总管下端或肝功受损出现黄疸，黄疸越重，提示病情越重，予后不良。6．手足抽搐为血钙降低所致7．休克由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失引起低血容量性休克。另外吸收大量蛋白质分解产物，导致中毒性休克的发生。主要表现烦燥、冷汗、口渴，四肢厥冷，脉细，呼吸浅快、血压下降，尿少。严重者出现紫绀、呼吸困难，谵妄、昏迷、脉快、血压测不到，无尿、BUN＞100mg%、肾功衰竭等。体征：1.轻型者仅有压痛，部分病例左肋脊角处有深压痛。重型腹内渗出液多时，压痛、反跳痛及肌紧张明显、范围亦广泛2.重型者因腹膜后出血刺激内脏神经引起麻痹性肠梗阻，使腹胀明显，肠鸣音消失，渗出液多时可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出血性液体，其淀粉酶含量甚高。3.腹部包块由于炎症包裹粘连，渗出物积聚在小网膜囊或脓肿形成、发生假性胰腺囊肿，在上腹可扪及界限不清的压痛性包块。4.皮肤瘀斑部分病人脐周皮肤出现青紫色瘀斑（Cullen征）或两侧腰出现青紫色瘀斑（GreyTurner征），乃胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死,毛细血管破裂出血所致。六。实验室检查1.白细胞计数一般为10～20×109/L之间，并出现明显核左移。部分病人尿糖增高，严重者尿中有蛋白、红细胞及管型。2.血、尿淀粉酶测定具有重要的诊断意义。正常值：血清40～180苏氏单位；尿：80～300苏氏单位。急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶增加，是诊断本病的重要的化验检查。血清淀粉酶在发病后2小时即开始增高，至24小时达最高峰，为500～3000Somogyi氏单位，并持续4～5日逐渐降至正常，而尿淀粉酶在发病后12～24小时开始增高，48小时达高峰，维持1—2周，下降缓慢。3．血清脂肪酶测定发病后24小时开始升高，可持续5～10天，超过300u/L预示病情严重。4.血清钙测定在发病后两天血钙开始下降,以第4～5天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L以下,提示病情严重,预后不良。六.影像学诊断1.B超检查2.CT检查CT不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和坏死性提供很有价值的依据。动态CT检测更有诊断价值胰坏死的CT特点：胰腺弥漫性肿大，有低密度区（质地不均、液化和蜂窝状）；腹水。还可发现胰外侵犯的征象。此外，对其并发病胰腺脓肿和假性囊肿也有诊断价值。MRI可提供与CT相同的诊断信息。七.诊断1.有暴饮暴食或饮酒史、进油腻食物史，出现腹胀痛、呕吐,压痛点以脐上偏左为主者。2.血淀粉酶值超过500U/L（正常值40-180U/L），尿淀粉酶也升高（80~-300U/L）。3.脂肪酶升高4.腹腔穿刺液淀粉酶测定5.白细胞上升WBC≥16×10-9/L6.B超、CT典型病例男性，50岁，骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天。患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛，初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性，刀割样剧烈疼痛，并向后背放射，伴恶心、呕吐，吐出胃内容物。发病以来未曾排便及排气，不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安，憋气，伴体温升高遂来急诊。三年前发现胆囊结石，无症状，未予治疗。无溃疡病史。查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右侧卧位，全身皮肤及巩膜可疑黄染，心肺(-)、全腹膨隆、伴明显肌紧张及广泛压痛、反跳痛。肝浊音界在右第六肋间，移动性浊音(±)，肠鸣音弱。辅助检查：Hb96g/L,WBC18.9×109/L,血钙1.75mmol/L。腹平片示肠管充气扩张，肠间隙增宽。B超：肝回声均匀，胆囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，内有多发强光团，回声后有声影，胆总管直径0.9cm，胰腺形态失常，明显肿大，尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区，胰管增粗。［分析］一、诊断1.急性弥漫性腹膜炎:急性胰腺炎2.胆囊炎、胆石症二、诊断依据1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴恶心呕吐，发烧2.全腹肌紧张，压痛，反跳痛，有可疑腹水征3.WBC升高，血钙下降4.影像学检查所见：B超、腹平片三、鉴别诊断1.消化道穿孔2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻四、进一步检查1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定3.腹部CT五、治疗原则1.禁食，胃肠减压2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂3.密切观察病情，有感染征象时，可手术探查八.临床病情分析判断及分型1.分期（病程）：a)急性反应期b)全身感染期c)残余感染期2.临床分型轻型急性胰腺炎（AP、水肿性胰腺炎）重症急性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎SAP）暴发性胰腺炎（FAP）重症胰腺炎中，凡是起病72小时内充分的液体复苏，仍出现脏器工能障碍者。是重症胰腺炎的特殊类型或是派生型，尚未定论，尚未明确的诊断标准。起势凶险、进展迅速，死亡率高达30%~60%的重症胰腺炎。九.局部并发症1.急性液体积聚2.胰腺及周围组织坏死3.胰腺及胰周脓肿4.急性胰腺假性囊肿5.胃肠道瘘十.治疗1.非手术治疗禁食水、胃肠减压补液、纠酸，维持内环境稳定，改善微循环。止痛；纠正营养不良；肠外营养；抑制胰腺分泌及胰酶抑制剂；抗生素的应用中药治疗腹腔灌洗改善肺功能、保护肾功能、肝功能调节饮食，限制脂肪摄入；戒酒；2.手术治疗：宁等勿急！传统的观点认为是胰酶“自家消化”，在治疗上主张清除坏死组织，引流腹腔内胰周渗液，防止坏死组织感染。近年来研究认为，保护机体安全渡过炎性反应期（SIRS），防止器官功能衰竭（MODS）为治疗该病的关键。适应证：①重型胰腺炎伴严重休克，弥漫性腹膜炎，腹腔内渗液多，肠麻痹，胰周脓肿及消化道大出血者。②胆源性胰腺炎明确者，或合并胆源性败血症者。③病情严重，非手术治疗无效，高热不退及中毒症状明显者。④上腹外伤，进行性腹痛，淀粉酶升高，疑有胰腺损伤者，应立即手术探查。⑤多次反复发作，证实十二指肠乳头狭窄或胰管狭窄及结石者。⑥并发脓肿或假性胰腺囊肿者。2．手术方法：①胰包膜切开及引流：适用于胰腺肿胀明显者，可减轻胰腺的张力，有助于改善胰腺血运和减轻腹痛。切开后在小网膜囊放置通畅而充分的腹腔引流或双腔管引流。②病灶清除术：将胰腺坏死组织清除，可防止严重感染及坏死病灶的发展。③胰腺切除：一般只切除坏死部分，以免胰腺坏死继续发展和感染，减少并发症的发生。④持续腹腔灌洗：可消除腹腔内的有毒物质，如渗出的各种酶，坏死组织、蛋白分解产物、细菌、毒素及渗出液等。可经腹壁插入多孔硅塑料管，将含有肝素、抗生素的平衡盐液注入腹腔，每次1000～1500ml，约15～20分钟后注完，保留20～30分钟，然后放出灌洗液。依据渗出液的改变，每1～2小时重复一次，。⑤胆道手术：对胆道结石、蛔虫等，应作适当处理，才能提高手术疗效，但勿进行侵袭性较大的手术。假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿1.病理假性胰腺囊肿是继发于急慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症.胰管破裂和损伤,胰液外溢积聚在网膜内,形成胰腺周围包裹性积液.2.临床