颅脑外伤(新版)

颅脑损伤CraniocerebralInjury在平时和战时均常见，仅次于四肢伤,是由于头部受外力作用所造成。其死亡率和致残率居身体各部位损伤之首。颅脑损伤可分为头皮损伤、颅骨损伤及脑损伤，这三者可单独发生，也可同时发生。颅脑损伤craniocrebralinjury)颅脑损伤方式外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：直接损伤间接损伤加速性损伤减速性损伤挤压性损伤颅颈连接处损伤：craniocervicaljunctioninjury挥鞭样损伤：whiplashinjury胸部挤压伤：创伤性窒息traumaticapnea王忠诚.神经外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社2005：3.加速性损伤减速性损伤挤压性损伤颅颈连接处性损伤挥鞭样损伤胸部挤压损伤格拉斯哥评分（GCS）GlasgowComaScale（格拉斯哥昏迷量表）由格拉斯哥大学的GrahamTeasdale和BryanJ.Jennett于1974年制定。睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢屈3不能言语1刺痛肢伸2无反应1损伤分类根据格拉斯哥评分的伤情分类法轻型：13～15分，伤后昏迷时间20分钟;中型：9～12分，伤后昏迷20分钟～6小时;重型：3～8分，伤后昏迷6小时，或伤后24小时内意识恶化并昏迷6小时Glasgow昏迷指数/昏迷评分格拉斯格结果评分Ⅰ：死亡Ⅱ：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去脑强直状态。Ⅲ：重残，带他人照顾。Ⅳ:中残，生活能自理。Ⅴ:良好，成人能工作、学习。颅脑损伤的一般表现意识障碍头痛呕吐眼部征像锥体束征生命体征变化脑疝特殊表现水盐代谢紊乱高渗高血糖非酮性昏迷脑性肺水肿脑死亡（一）头皮擦伤：Scalpabrasion（二）头皮挫伤：Contusion（三）头皮血肿：Hematomaofscalp（四）头皮裂伤：Laceration（五）头皮撕脱伤：Avulsion二、头皮损伤头皮损伤多因钝器伤所致，依血肿发生的部位深浅不同，分为：１、皮下血肿subcataneushematoma２、帽状腱膜下血肿subgalealhematoma３、骨膜下血肿subperiostealhematoma头皮血肿三、颅骨骨折Cranialfracture颅骨骨折的机理：1.颅骨局部变形2.颅骨整体变形3.颅骨的拱架结构凹陷骨折机理颅骨整体变形所致骨折的模式1、依骨折形态可分为：线形骨折、凹陷骨折粉碎骨折、洞形骨折2、依骨折部位分为：颅盖骨骨折和颅底骨折3、依骨折是否与外界相通又分为：开放骨折和闭合骨折分类唐石磊;高园林；颅底骨折早期诊治体会，[J];中国实用神经疾病杂志;2009年16期颅盖骨骨折有多种形式：⑴线形骨折或颅缝分离；⑵粉碎性骨折或星状爆裂骨折；⑶凹陷骨折或洞形穿入骨折等。确诊：+有赖于Ｘ线片；Ｘ切线位片，可了解骨折凹陷的深度；头颅ＣＴ，可了解骨折情况及有无脑损伤。(一)颅盖骨骨折:Fractureofthevaultoftheskull颞骨鳞部线样骨折矢状缝及左人字缝颅分裂左额粉碎性骨折线性骨折左顶骨凹陷性骨折颅骨开放性骨折1、手术治疗适应症是：⑴大面积的凹陷性骨折合并脑损伤，导致颅内压增高；⑵骨折引起神经功能障碍(癫痫、偏瘫)；⑶骨质凹陷＞1cm，可考虑手术。2、手术要注意三点：⑴开放性粉碎性骨折手术时，必须取尽碎骨片，以防感染；⑵大Ｖ窦处的凹陷骨折，要注意做好出血准备；⑶硬脑膜破损处一定要修补好，防止脑脊液漏。治疗：非手术治疗和手术治疗依骨折发生部位不同，分为：1、颅前窝骨折2、颅中窝骨折3、颅后窝骨折（二）颅底骨折：Fractureofthebaseoftheskull不同部位和暴力方向所致颅底骨折的模式口鼻出血，脑脊液鼻漏，眼睑上的迟发性皮下瘀斑，形成熊猫眼。邻近颅神经如嗅神经、视神经、动眼神经损伤。由于合并一定程度脑损伤，可有相应的脑损伤的症状和病征。１、颅前窝骨折的临床征象：1外耳道出血，颅中窝底脑膜撕裂伴鼓膜穿孔，即出现脑脊液耳漏或血性脑脊液自外耳道流出。2乳突区逐渐出现迟发性皮下瘀斑，邻近颅神经常受累，出现患侧听神经及面神经（周围性）损害。3骨折伤及颈A海绵窦段，可形成动静脉瘘，出现搏动性突眼及颅内杂音。有脑损伤，可表现相应的症状和体征。２、颅中窝骨折的临床表现：常累及岩骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可见皮下瘀血或在咽后壁发现粘膜下瘀血。骨折线居内侧者可出现舌咽神经、迷走神经、副神经和舌下神经损伤。３、颅后窝骨折的临床表现：主要依靠病史和临床表现来确定。1.有无口鼻出血，“熊猫眼”，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ对颅神经的损伤等，就可以确定是否有前颅底骨折；2.有外耳道出血，乳突区的迟发性皮下瘀斑，就可以考虑颅中窝骨折的存在。3.颅底骨折Ｘ片头颅ＣＴ有一定的帮助。颅底骨折的诊断与定位：治疗：颅底骨折本身并不需要治疗，重点在于观察有无脑损伤及处理并发症。颅中窝骨折按损伤原因和类型分为：原发性脑损伤和继发性脑损伤开放性脑损伤和闭合性脑损伤四、脑损伤Injuryofthebrain脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，脑表现为一过性、广泛性脑组织的功能障碍。无明显结构上的器质性变化，无肉眼可见的神经病理改变，有时在显微镜下可见神经组织结构紊乱。（一）脑震荡：Concussionofthebrain受伤当时立即出现短暂的意识丧失，有逆行性遗忘；神经系统检查不能发现任何阳性体征，腰穿脑脊液检查正常；ＣＴ检查颅内无异常发现；多数伤员都能完全恢复。临床表现：外力造成的原发性脑器质性损伤临床表现：１、意识障碍２、颅内压增高与脑疝３、头痛与恶心呕吐４、局灶症状与体征（二）脑挫裂伤CerebralcontusionＣＴ、ＭＲ检查:了解挫伤的具体部位、范围和水肿的程度，以及颅高压造成的脑移位的情况（中线移位），利于对疾病的诊断和治疗。CT：目前最常应用最有价值的检查手段。典型表现为局部脑组织内有高低密度混杂影，点片状高密度影为出血灶，低密度影则为水肿区。江基尧,朱诚,罗其中.现代颅脑损伤学[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2004,11(3):56孙××，右侧颞叶、双侧额叶脑挫裂伤孙XX，右侧颞叶脑挫伤、硬膜外血肿额叶脑挫裂伤小脑挫裂伤伴血肿治疗1．严密观察病情２．一般处理：体位、保持呼吸道通畅、营养支持、躁动和癫痫、高热、脑保护３．防止脑水肿或脑肿胀４．手术治疗（三）弥漫性轴索损伤头部遭受加速性旋转外力时，因剪应力而造成的以脑内神经轴索肿胀断裂为特征的损伤。临床表现：意识障碍瞳孔和眼球运动改变诊断及治疗均较困难，预后差。郑文斌,李丽萍;弥漫性轴索损伤的研究进展[J];疾病控制杂志;2004年03期目前公认的诊断标准：1.伤后持续昏迷（＞6h）2.CT示脑组织撕裂出血或正常3.颅内压正常但临床状况差4.无明确脑结构异常的伤持续植物状态5.创伤后期弥漫性脑萎缩6.尸检见特征性病理改变弥漫性轴索损伤临床上根据血肿发生的部位不同，分为三型硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑内血肿。各型血肿依临床征象出现早晚，可分为：急性（72h内）、亚急性（3天～3周）和慢性（＞3周）。五、颅内血肿Intracranialhematoma血肿位于颅骨内板与硬脑膜之间。病因：⑴硬脑膜主要血管撕裂；⑵硬脑膜大静脉窦损伤；⑶线形骨折处板障静脉破裂；⑷硬膜自颅骨内板剥离，而引起硬脑膜表面小血管损伤。１、硬膜外血肿：Epiduralhematoma由两层坚硬而致密的胶原组织紧密结合而成，外层相当于颅骨骨膜，内层在某些部位与外层分离，延伸构成大脑镰、小脑幕、鞍隔等。硬脑膜在颅顶部与颅骨附着疏松，形成潜在的硬膜外腔，在颅底与颅骨粘贴紧密，颅骨骨折时，易导致硬脑膜撕裂，若蛛网膜同时撕裂，可导致脑脊液漏。1硬脑膜2蛛网膜：薄而透明，无血管神经，位于硬脑膜和软脑膜之间，与硬脑膜之间为硬脑膜下腔，与软脑膜之间为蛛网膜下腔，内有脑脊液。在某些部位蛛网膜下腔较宽大称为脑池。3软脑膜：薄而透明，紧贴与脑的表面，不易分离，软脑膜含丰富的血管和神经，软脑膜形成的邹僻突入脑室内，构成脉络丛，分泌脑脊液。硬膜外血肿主要由脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。CT上密度改变和MRI信号强度改变与急性硬膜下血肿表现相似。硬膜外血肿示意图ＣＴ检查：可以发现颅骨与脑之间有一梭形的密度增高影，并可了解中线移位情况及确定出血部位，计算出血量和脑挫伤情况。临床表现：⑴有头部外伤史；⑵意识障碍（中间清醒期）；⑶瞳孔改变，同侧散大；⑷锥体束征，对侧肌张力↑或偏瘫；⑸生命体征的改变。金XX，2013-2-2501：332013-2-2508：25术后第三日，2013-2-27术后2周，2013-3-9（1）常与线形骨折相并发；（2）常有典型“中间清醒期”或：“意识好转期”；（3）血肿常发生在暴力作用点或其邻近区；（4）随脑疝的形成可出现进行性患侧瞳孔散大和对侧肢体瘫痪。归纳为四大特点：思考题？1并生受伤后的即时昏迷是什么原因造成的？2清醒后再次昏迷是什么原因引起的？治疗和预后：1.手术治疗：急性硬脑膜外血肿原则上一经确诊即应手术。2.非手术治疗：凡伤后无明显意识障碍，病情稳定，CT所示血肿量＜30ml，中线结构移位＜1．0cm者、可在密切观察病情的前提下，采用非手术治疗。硬脑膜外血肿在颅内血肿中疗效最好。血肿是在硬脑膜与脑皮质之间。是颅内血肿最常见的。但血肿究竟是仅限于蛛网膜外或蛛网膜内外均有，则取决于蛛网膜是否撕裂。2、硬脑膜下血肿Subduralhematoma左侧额颞顶部硬膜下血肿，血肿内密度不均，已有部分脑脊液进入血肿内。病因：ａ、伴发于脑挫裂伤ｂ、单纯脑皮质浅血管损伤临床表现:很难与其他急性颅内血肿相区别。ＣＴ检查：颅骨内板与脑之间有一星月形或半月形高密度阴影。⑴急性硬脑膜下血肿（＜3天）(acute)急性硬膜下血肿左侧颞顶部急性硬膜下血肿病因：多好发于50岁以上，有轻微头部外伤史或甚至没有外伤史。临床表现与诊断：ａ、慢性颅内压增高症状ｂ、血肿压迫所致的局灶症状和体征ｃ、智力和精神症状。ＣＴ、ＭＲＩ检查：颅骨内板不低密度星月形或半月形低密度阴影，或血块有的不等密度阴影。增强时可见到血肿包膜。⑵慢性硬膜下血肿（＞3周）(chronic)右侧慢性硬膜下血肿胡××，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿术后三日及术后三月刘XX，左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿并手术治疗左侧等密度硬膜下血肿治疗和预后急性和亚急性硬脑膜下血肿的治疗原则与硬脑膜外血肿相仿。慢性硬脑膜下血肿病人凡有明显症状者，即应手术治疗，且首选钻孔置管引流术。慢性硬脑膜下血肿病人虽较年长，但经引流后多可获得满意效果。韩富;秦德芳;黄涛;龙新兵;张泽舜;隋立森;张志强;魏正怀血府逐瘀汤在慢性硬膜下血肿围手术期疗效观察（附50例临床报告）[A];中国中西医结合学会围手术期专业委员会成立大会暨第二届全国中西医结合围手术期医学专题研讨会论文集[C];2007年切开头皮颅骨钻孔放置引流管引流血肿接引流袋病因：血肿是在脑实质内，主要是脑挫裂伤所致。有两种可能情况：1、额颞叶对冲性或撞击性脑挫裂伤所致，血肿位于额颞叶内，常与硬膜下血肿相并发；2、凹陷粉碎骨折伴脑挫裂伤所引起，血肿部位随骨折部位而异，不一定伴有硬膜下血肿。3、脑内血肿Intracerebralhematoma①血肿发生在受伤侧，且位于暴力作用部位,有些则位于受伤对侧；②局部常有颅骨骨折；③原发脑伤不重，常有中间清醒期或好转期。临床表现与诊断：挫伤灶附近或脑深部白质内见到圆形或不规则高密度血肿影，周围可见低密度水肿影（往往在伤后1～2天才出现）。ＣＴ检查脑内血肿破入脑室ａ、观察病情ｂ、一般处理ｃ、药物治疗ｄ、手术治疗ｅ、并发症的治疗①将开放性颅损伤转为闭合性；②大部分急性颅脑外伤病人的手术，为血肿清除＋去骨板减压术。颅脑损伤的处理原则：手术治疗方××，右侧额叶、顶叶脑挫裂伤术后当日、第三日CTTHANGKYOUTheend