中东呼吸综合征-临床诊疗

中东呼吸综合征(MERS)诊疗天津市海河医院邵世峰2015年6月4日概述2012年6月，在沙特出现首例确诊中东呼吸综合征病例。追溯调查，2012年3月该病就已经在约旦存在。2013年5月，WHO将这种新型冠状病毒命名为“中东呼吸综合征冠状病毒”(MERS-CoV)。全球已有20多个国家有病例报告，均和中东有流行病学关联，中东以外地区尚未发现原发感染病例。亚洲国家中，马来西亚、菲律宾、韩国、中国已有MERS病例。病死率41.6%。2015年5月29日，中国确诊1例输入性MERS病例。病原学MERS-CoV属于冠状病毒科,β类冠状病毒的2c亚群MERS-CoV与SARS-CoV基因组相似性为55%左右SARS-CoV受体为血管紧张素转换酶2（ACE2），表达该受体的细胞主要位于人的肺部组织，MERS-CoV受体为二肽基肽酶4（DPP4），在人体内主要表达于深部呼吸道、肾、小肠、肝脏、前列腺。2014年分别从沙特地区一个MERS-CoV感染病人及其发病前接触过的单峰骆驼体内分离出基因序列完全相同的MERS-CoV。非洲和中东的骆驼中发现MERS-CoV抗体。发病机制和病理MERS-CoV通过表面的S蛋白与宿主细胞的表面受体DDP4相结合。介导病毒吸附于细胞，随之与细胞的膜融合及进入到细胞内，启动病毒感染。病理主要表现为：肺充血和炎性渗出、双肺散在分布结节和间质性肺炎。从目前MERS病例的发展进程来看，可能存在过度炎症反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。临床表现潜伏期：2-14天。临床主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。影像学表现可表现为单侧至双侧的肺炎影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影、胸膜积液、ARDS表现等。病程第7天（入院时）发病第9天实验室检查一般实验室检查。血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。实验室检查病原学相关检查病毒核酸检测可以用于早期诊断。及时留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的MERS冠状病毒核酸。病毒分离培养为实验室检测的“金标准”；可从呼吸道标本中分离出MERS冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难。重症危险因素男性年龄大于60岁合并其它疾病，如糖尿病、高血压、哮喘、缺血性心脏病、免疫系统缺陷和终末期肾脏病维持性血液透析患者死亡病例基础疾病患病率更高临床诊断疑似病例：患者符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史。发病前14天内有中东地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现。难以用其他病原感染解释的发热（体温≥38℃）伴呼吸道症状。临床诊断临床诊断病例满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。临床诊断确诊病例：疑似和临床诊断病例具备下述4项之一，可确诊至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。临床诊断无症状感染者：无临床症状，但具备实验室确诊依据4项之一者。鉴别诊断主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。治疗一般治疗和监测卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。定期复查血尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。治疗抗病毒治疗：目前尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外试验表明，干扰素-α具有一定抗病毒作用；利巴韦林联合干扰素α-2b有明显的抗病毒效应。临床研究显示，利巴韦林联合干扰素α-2a，可以改善14天生存率，但是对28天生存率无显著影响。治疗抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。治疗激素治疗：不建议大剂量激素治疗。易出现机会性感染、缺血性坏死、医院获得性感染、病毒复制。治疗重症病例治疗实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创／有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。出院标准体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。ThanksEveryone