产后出血的观察与护理

产后出血的观察与护理蓬溪县妇幼保健院夏丽娟定义产后出血分早期产后出血和晚期产后出血晚期产后出血：胎儿娩出24h后-产褥期(6W)早期产后出血：胎儿娩出后2h出血≥400ml胎儿娩出后24h出血≥500ml有研究发现产后出血80.46%发生在产后2小时以内产后出血的病因和高位因素•子宫收缩乏力（70%~90%）•胎盘因素（10%）•软产道损伤（20%）•凝血功能障碍（1%）病因：子宫收缩乏力（70%-90%）1、全身因素：产妇体质虚弱、合并慢性全身疾病或精神紧张等2、药物：过多使用麻醉剂、镇静药或宫缩抑制剂等3、产程因素：急产、产程延长或滞产、试产失败等4、产科并发症：子痫前期等5、羊膜腔内感染：胎膜破裂时间过长、发热等6、子宫过度膨胀：羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等7、子宫肌壁损伤：多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除后等8、子宫发育异常：双子宫、多角子宫、残角子宫等病因：胎盘因素(10%)•胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥•胎盘、胎膜残留：产次多，既往胎盘粘连史病因：产道损伤(20%)•宫颈、阴道或会阴裂伤：急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等•剖宫产子宫切口延伸或撕裂：胎位不正、胎位位置过低•子宫破裂：前次子宫手术史•子宫内翻：多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当原因：凝血功能障碍(1%)•血液性疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症•肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝•产科DIC：羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期产后出血•四大因素可以合并存在，也可以相互影响•所有的产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素的更容易发生产后出血量的准确评估•产后出血诊断的关键在于对失血量有正确的测量和估计，错误低估将丧失抢救良机出血量的评估方法称重法其他测量法精准测量法据临床表现比色法目测法测量HCT-HB法面积法容积法产后出血量的准确评估称重法：利用分娩前后所用辅料的重量差计算。（1.05g=1ml）容积法：利用专用产后接血容器测量。面积法：血液浸湿面积按10x10cm为10ml。即1cm²为1ml。血红蛋白估计失血量血红蛋白每下降10g/L，失血约400～500ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值不能准确反映实际出血量。比色法•比色法：是将收集的血液与标准液混合，标准液可以将血红蛋白转化为碱性或酸性正铁血红蛋白，再用分光光度计测量光密度值•准确率较高，是诊断产后出血的金标准，但一般用于评价临床测量的科研工作监测生命体征等估计失血量占血容量脉搏呼吸收缩压脉压差毛细血管尿量中枢神经系统（%）（次）（次）再充盈（ml/h）20正常14-20正常正常正常正常(30)正常20-3010020-30稍下降偏低延迟减少(20-30)不安30-4012030-40下降低延迟少尿(20)烦躁4014040显著下降低缺少无尿嗜睡或昏迷注：妊娠末期血容量（L）=孕期体重（kg）×7%或非孕期体重（kg）×10%休克指数估计失血量休克指数估计失血量（ml）占血容量（%）0.6~0.9500~750201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常值＜0.5）举例：•某孕妇体重70kg，足月分娩后阴道出血多，产妇稍烦躁，测脉搏126/min，呼吸24/min，血压90/65mmHg，估计此时出血量约为：•A.500mlB.1000ml•C.1500mlD.2000ml产后出血量的准确评估最佳标准：判别失血量占总血容量的百分比失血速度：也是反映病情轻重的重要指标反映失血量的重症指标(1)每分钟的失血量＞150ml(2)3h内出血超过血容量的50%(3)24h内出血量超过全身血容量总量产后出血处理原则止血扩容抗休克抗感染产后出血的处理方案•根据产后出血量情况，将其分为预警期、处理期和危重期；也就是产后出血“三级抢救方案”抢救方案•1、预警期一级抢救方案•2、处理期二级抢救方案•3、危重期三级抢救方案（一）预警线：产后2h内出血量＞400ml一级急救处理1、呼救、求助2、迅速建立两条畅通的静脉通道；3、吸氧；4、监测生命体征和尿量；5、血常规、凝血功能、交叉配血；6、积极寻求出血原因并进行处理积极处理第三产程（二）处理线：产后2h内出血量达500~1500ml二级急救处理1、病因治疗：a）宫缩乏力；b）胎盘原因c）软产道损伤d）凝血功能障碍2、抗休克治疗（三）危重线：出血量＞1500ml三级急救处理1、继续抗休克治疗和病因治疗2、麻醉科协助治疗进行呼吸、循环管理；血液科医师协助抢救3、DIC治疗、血管活血药物、纠正酸中毒、抗生素运用4、重症监护室进行监护抢救5、必要时子宫动脉栓塞或子宫切除6、团结协助、浴“血”奋战病因治疗子宫收缩乏力•按摩子宫•应用宫缩剂•宫腔填塞、缝扎子宫•结扎盆腔血管•髂内动脉栓塞•切除子宫腹壁按摩宫底：腹部-阴道双手按摩子宫法产后出血宫腔内纱布填塞胎盘因素•牵拉脐带协助胎盘排出•人工剥离胎盘•刮宫术•全麻下手取胎盘•子宫次全切除软产道损伤•宫颈裂伤缝合•阴道裂伤缝合•会阴裂伤缝合凝血功能障碍•分娩时积极止血•补充新鲜全血•补充凝血物质产前预防•做好孕前及孕期保健工作加强孕产妇系统管理，重视产前监测宣教工作，孕早期开始产前检查监护，不宜妊娠者及时在早孕时终止妊娠。•将孕产期相关保健知识传授给孕产妇，注意高危筛查，对就有较高产后出血危险的产妇做好及早准备工作分娩期预防1、第一产程密切观察产妇情况，注意水分和营养的补充，避免过度疲劳2、重视第二产程处理，指导产妇适时及正确使用腹压，对有可能发生产后出血者做好技术和药品、物品的准备3、正确积极处理第三产程，收集并测量产后出血量（1）头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后1个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素等（2）胎儿娩出后（45~90s）及时钳夹并切断脐带，有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出；（3）胎盘娩出后按摩子宫等产后的观察与护理产后2小时于产房观察血压子宫收缩情况呼吸脉搏体温阴道流血产妇一般情况产后的观察与护理•密切监测生命体征•关注产妇一般请况•每10-15分按压一次宫底，观察子宫收缩情况及阴道流血情况子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍子宫轮廓不清楚，质软，阴道流血呈暗红色，间歇性，量超过月经量，有血凝块及时检查胎盘、胎膜娩出是否完整胎儿娩出后阴道持续流血，呈鲜红色阴道流血呈暗红色，无血凝块，出血不凝，血流不止产后的观察与护理•产后2小时第二次帮助母乳喂养•产后4小时内及时排空膀胱产后出血的观察与护理•产后出血发生时立即报告医生，迅速通知抢救小组成员到位，备好急救物品，配合医生进行抢救•取平卧位，有利于静脉回流，并把头偏向一侧，注意保暖。•建立双静脉通道：用留置套管针穿刺,迅速有效建立双静脉通道维持循环，保证液体、血液及晶体平衡液、药物的供给使用，必要时行静脉切开迅速纠正循环血量不足。产后出血的观察与护理严密观察子宫收缩及阴道流血情况•按摩子宫,观察子宫收缩情况•准确计算出血量：•采用计量、测量、面积、称重等方法；立即在产妇臀下垫上聚血盆收集阴道出血，失血量还包括纱布，一次性垫巾，卫生纸，床单，被褥。产后出血的观察与护理严密监测生命体征：•连续心电监护密切监测血压脉搏呼吸血氧饱和度•严密监测生命体征：•监测体温、神志、皮肤颜色等生命体征，并做好记录，如发现产妇有口渴、打哈欠、眩晕、恶心、呕吐、烦躁不安、胸闷、呼吸急促、出冷汗、面色苍白、血压下降等休克征象及时通知医生。产后出血的观察与护理•及时排空膀胱，必要时保留导尿•保持呼吸道通畅，及时吸氧•立即配血抽取血样标本行血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血功能及血pH值、血气分析、二氧化碳结合率测定。产后出血的观察与护理•有以下情况出现提示休克发生，应积极抗休克治疗•1、产妇烦躁不安或哈欠、口渴，面色苍白等•2、脉搏＞100次∕分•3、血压：收缩压＜90mmHg或在原基础上降低20-30mmHg，舒缩压＜40mmHg，脉压差＜20mmHg•4、呼吸＞20次∕分•5、尿量＜30ml∕小时（尿量≤25ml∕小时或≤600∕24小时，表示休克已进入晚期）产后出血抢救应特别注意•团队协作•护士应保持镇静，操作娴熟，有条不紊•抗休克治疗快速输液的同时，视病情正确掌握输液速度，注意产妇的自觉症状，以免输液过多、过快而发生肺水肿•输血治疗尽早，双人核对无误输入，密切观察，防止输血反应发生•抗休克急救时，医生的口头医嘱护士应复述一遍无误后执行，并及时记录，以免遗漏•适时给予产妇及家属心理支持，增加治疗信心•及时准确客观完整的护理记录产后出血的观察与护理•休克治疗效果评估：•1、血压：收缩压≥100mmHg•2、脉压差≥30mmHg•3、脉搏＜100次∕分•4、尿量≥30ml∕小时•5、血气分析正常•6、中心静脉压回升至正常•7、产妇一般情况改善，意识清楚，反应良好，皮肤温暖、红润，静脉充盈，脉搏有力出血控制、病情稳定后护理•饮食护理：鼓励产妇多进食高蛋白、高热量、富含铁质的易消化食物，宜少量多餐，及时补充营养，促进身体康复•母乳喂养指导：早期指导协助产妇进行母乳喂养，可刺激子宫收缩，以利恶露排出•注意休息，保证充足的睡眠•保持会阴清洁预防感染，每日行会阴擦洗２次，外阴肿胀时每日给予硫酸镁湿敷1～2次•产后定期复查，防止远期并发症。总结1、保持高度的警惕：所有产妇都有发生产后出血可能，对有高危因素的产妇做好物品、药物及技术的准备2、评估：医务人员熟练掌握产后出血量的常用评估方法3、团队协作：产后出血一旦发生时，医护人员必须要有高度的责任心及协作精神，保持镇静，有条不紊、争分夺秒进行抢救工作，正确查找引起产后出血的原因是至关重要的4、精湛的技术：抢救车内准备产后出血的专用抢救盘，各种工作人员均经过严格培训，熟练掌握产后出血的抢救流程5、良好的心里素质：产科护士除了必须具备精湛的技术外，还应具备在紧急情况下的应急能力，一定的心理承受能力，良好的协作精神，齐心协力。严密观察病情，抓准时机、克服治疗和护理中的矛盾冲突，兼顾各方，轻重缓急，善于总结工作经验•产后出血虽不能完全避免，但早发现、积极正确处理，通常能避免严重后果的发生，预后良好