盆腔淋巴结解剖和转移规律

盆腔淋巴结转移:解剖、分区和分期•盆腔淋巴结转移是盆腔肿瘤播散的重要途径•对治疗方式选择及预后评价有重要意义•区域淋巴结•区域以外的淋巴结出现转移，M•影像描述盆腔淋巴结明确叙述位置确定区域判断是否转移确定分期•淋巴系统：•复杂的网络，收集液体渗出物、大分子及免疫细胞，回流入血液•重要的免疫器官，也是肿瘤播散的通道•肿瘤容易进入淋巴系统的原因：管径，缺乏基底膜，流速盆腔淋巴结解剖•髂总淋巴结•位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间•依解剖关系分成三区：外侧内侧和中间•髂外淋巴结•髂外动静脉旁•范围自髂总血管分叉至腹股沟•外侧组•中间组髂外动脉及伴行静脉之间.•内侧组位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结•髂内淋巴结：•有多个细分，命名根据邻近血管.•髂内组较髂外组位置偏后•骶骨外侧淋巴结•骶骨前淋巴结•前组髂内淋巴结•腹股沟淋巴结：•邻近腹股沟韧带处•浅组和深组•浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方•深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧•脏器周围淋巴结：•直肠旁淋巴结位于直肠系膜脂肪内•直肠上动脉旁•膀胱旁淋巴结•前列腺旁淋巴结诊断转移标准•大小：•目前普遍应用大小单一标准判定淋巴结•非转移淋巴结大小波动范围大,与转移淋巴结大小重叠•健康志愿者：•95%髂内淋巴结短径小于7mm•闭孔淋巴结小于8mm•髂外淋巴结小于10mm•Oyen在一组前列腺癌CT病例，6mm作为标准，敏感性特异性78%和97%.•Fukuda分析一组盆腔肿瘤病例，以短径5mm作为标准，敏感性及特异性85.7%和77.8%.•不同的肿瘤其标准可能也不一样•Koh分析睾丸癌病例，盆腔淋巴结转移标准为短径8mm，腹膜后淋巴结短径10mm，但对于腹膜后8mm淋巴结，作者认为是可疑的。•对于直肠癌，约60%转移淋巴结小于5mm.•正常腹股沟淋巴结大小变化大,短径可达15mm•盆腔内肿瘤转移至腹股沟淋巴结几率较小•但是对于一些盆腔肿瘤患者，有些腹股沟转移淋巴结小于理论上的正常值•大小诊断淋巴结转移现状：•用径线单一指标判定N分期不够准确•了解淋巴引流通路来结合判断可能有效•淋巴结形状：•正常淋巴结含有脂肪成分，类似肾形•外形轮廓光滑，淋巴门处可有小血管•对一组胃癌病例,Fukuya发现淋巴结的短径/长径比值越大，提示转移，转移淋巴结平均比值0.81，正常淋巴结为0.57•Brown研究认为淋巴结边缘不规则提示转移•淋巴结内在结构•Brown转移淋巴结T2信号较正常淋巴结不均匀，淋巴结内见脂肪倾向正常淋巴结，中央见坏死提示转移•目前诊断转移需要谨慎的结合大小、形状、内部结构综合判断.•大小标准需要同时考虑原发肿瘤类型及引流部位盆腔肿瘤N分期•淋巴结转移分期时需判断区域淋巴结。不同肿瘤区域淋巴结不同•膀胱癌•最常见淋巴结转移组为闭孔及髂内淋巴结•如果这两处没有可疑淋巴结，其他位置出现转移淋巴结几率很小M•宫颈癌•最常见转移淋巴结为闭孔、髂内及髂外•如以上部位无淋巴结，其他位置几率很小，主动脉旁淋巴结只有在盆腔淋巴结出现时出现•宫颈癌淋巴结转移程度与T分期相关•与宫旁组织侵犯有关N1N1M•子宫内膜癌•主动脉旁淋巴结是区域淋巴结，与肿瘤的转移方式有关。•与其他肿瘤不同的是，内膜癌可以在盆腔内无淋巴结转移的情况下有主动脉旁的转移，特别是主动脉左侧。•卵巢癌•常见转移至盆腔淋巴结及主动脉旁淋巴结•淋巴结转移发生率高，特别在T分期较高患者(III–IV期)，发生率达35%–78%.卵巢癌N1•前列腺癌•淋巴结转移发生率约9%。•常累及部位为髂内、髂外和闭孔•同侧转移N1N1M•直肠癌•最初转移位置为直肠系膜内淋巴结。•系膜外位置：直肠动脉旁，髂内，闭孔,骶前，髂外相对少N1N2M•对直肠癌而言，主动脉旁淋巴结是非区域性,被认为是M。•腹股沟淋巴结同样被认定为M•下1/3直肠癌易发生腹股沟淋巴结转移，发生者5年生存率低•睾丸癌•常发生淋巴结转移•区域淋巴结：主动脉旁淋巴结，淋巴引流通道自性腺的血管旁直接到达腹膜后•如果患者做过腹股沟或者阴囊的手术，淋巴引流通路会发生改变。手术后患者区域淋巴结包括腹股沟、髂外和髂内•80%为同侧转移，剩余为双侧N3FutureDirections•新的研究方向：•PET：可提供代谢及目标化合物信息•MR：淋巴结特异性对比剂•USPIO：超顺磁性氧化铁颗粒•基于淋巴细胞组分，特异性的检出转移淋巴结•USPIO混合在网状内皮系统，它的超顺磁性作用使得在正常淋巴结上显示为低信号•当正常淋巴结的网状内皮系统被肿瘤代替时,内部不再有USPIO聚集,信号不会发生变化。•USPIO：敏感性91%–100%，特异性87%–94%•平扫MR是27%和94%•一个应用USPIO的多中心前列腺癌研究，敏感性和特异性82%和93%,CT分别为34%和97%!