呼吸系统hxxt_jy0201

临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第1页肺动脉高压与肺源性心脏病考纲要求继发性肺动脉高压特发性肺动脉高压肺源性心脏病症状，体征辅助检查（胸片，心电图，血气分析）治疗肺动脉高压概述—定义肺动脉高压是指在海平面、静息状态下肺动脉平均压（mPAP）＞25mmHg，此为显性肺动脉高压若运动时mPAP＞30mmHg，则为隐性肺动脉高压。考点要求：显性和隐性隐性肺动脉高压：A.静息状态30B.运动状态25C.运动状态30D.静息状态25E.任何状态25【答案】概述—分度十进制根据静息mPAP将肺动脉高压分为轻、中、重三度①轻度为26～35mmHg；②中度为36～45mmHg；③重度＞45mmHg肺动脉高压分类1.PAH（孤立的肺动脉高压）：包括IPAH、遗传性PAH和药物或毒物诱导、结缔组织疾病、HIV感染、门脉临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第2页高压等疾病及寄生虫所致。2.左心疾病相关性PH：包括左房/左室性心脏病、左心瓣膜性心脏病等。3.与呼吸系统疾病或缺氧相关的PH：包括COPD、间质性肺疾病、睡眠呼吸障碍、肺泡低通气病变、高原性缺氧、肺发育异常等。4.慢性血栓栓塞性肺高压：肺动脉近/远端血栓栓塞、非血栓性栓塞。5.机制不明或多种因继发性肺动脉高压继发性肺动脉高压—病因1.阻塞性气道疾病最常见！慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最常见的原因。2.肺实质性疾病①肺泡疾患②肺间质疾病3.肺血管病变肺血栓栓塞症是肺血管病变产生肺动脉高压最常见的原因。4.神经肌肉疾病、呼吸控制异常和胸廓疾病共同的病理生理特征是肺泡通气不足，可导致低氧血症和高碳酸血症。如胸廓畸形、吉兰-巴雷综合征、麻痹性脊髓灰质炎等神经肌肉疾患。特发性肺动脉高压是一种不明原因的少见的肺动脉高压。IpH可发生于任何年龄，多见于育龄妇女，患病年龄平均为36岁。迄今病因不明，目前认为其发病与遗传因素、自身免疫及肺血管收缩等因素有关。临床表现①呼吸困难大多数患者以活动后呼吸困难为首症状；②胸痛：由于右心房负荷增加、耗氧量增多及冠状动脉供血减少等引起心肌缺血所致；③头痛或晕厥：心输出量减少，脑组织供血减少所致；④咯血⑤其他：10%的雷诺现象，增粗的肺动脉压迫喉返神经引起的声音嘶哑。治疗血管舒张药主要有：①钙拮抗剂②内皮素受体拮抗剂③前列环素及其类似物抗凝治疗华法林可作为首选的抗凝药肺心病概述1.概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变→肺血管阻力升高→肺动脉压力升高→右心室肥厚→右心衰竭一系列表现临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第3页核心环节：肺动脉高压肺动脉压力升高→右心室肥厚→扩张→右心衰竭一系列表现（体淤血）肺心病学习概念的启示最终后果：右心衰呼吸衰竭临床表现：①右心衰---体淤血（水肿，肝淤血，静脉充血）②呼衰---喘憋，肺性脑病治疗：双管齐下机制--肺动脉高压的形成①功能性因素②解剖性因素③血容量增多及血液黏稠度增加功能性最重要发病机制—肺动脉高压的形成临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第4页考点要求：①功能性因素尤其是缺氧是肺动脉高压形成的最重要因素②功能性因素可通过干预而改善氧气最重要干预能改善慢性肺源性心脏病形成肺动脉高压的主要因素是（）临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第5页A.支气管感染B.毛细血管床减少C.缺O2肺小动脉收缩痉挛D.肺静脉压增高E.肺小血管炎【答案】在肺源性心脏病肺动脉高压的原因中最重要的因素是（）A.解剖因素B.功能因素C.血容量增多D.血黏度增加E.以上都不是【答案】肺源性心脏病肺动脉高压形成的多项因素中，经治疗后明显降低肺动脉压的是（）A.慢性支气管炎所致血管炎B.缺氧和高碳酸血症致肺血管收缩C.肺气肿压迫肺毛细血管D.慢性缺氧所致肺血管重建E.肺泡壁破裂所致肺循环阻力增大【答案】下列哪项是降低肺源性心脏病肺动脉高压的首选治疗（）A.氧疗B.支气管扩张剂C.利尿剂D.呼吸兴奋剂E.强心剂【答案】评：功能性因素最重要且可逆！慢性肺源性心脏病病因①慢性支气管肺疾病，慢性阻塞性肺疾病最为多见，约占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张、重症肺结核、尘肺②胸廓疾病③肺血管疾病④其它：原发性肺泡低通气、先天性口咽畸形、睡眠呼吸暂停低通气综合征慢阻肺最多见慢性肺源性心脏病常见的原因疾病（）A.肺脓肿B.Ⅳ型肺结核C.脊柱严重畸形D.支气管扩张症E.慢性支气管炎【答案】阶段测试1.肺动脉高压形成最主要因素？（功能还是解剖因素）2.功能性因素可逆吗？临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第6页3.最主要的功能因素是缺氧还是CO2临床表现：代偿期（1）症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。基础疾病（2）体征：①不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音；②心脏体征：P2＞A2（肺动脉高压），三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强（右心大）肺动脉高压表现+右心室大地标性体征：P2A2：肺动脉高压剑突下心脏搏动增强：右心大三尖瓣区可出现收缩期杂音:右心大临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第7页肺源性心脏病时最常见的心脏改变是A.右心房肥大B.左心房肥大C.右心室肥大D.左心室肥大E.左心房+左心室肥大【答案】男性，56岁，咳嗽、咳痰10年，查体：桶状胸，双肺湿啰音，剑突下收缩期搏动，三尖瓣区收缩期杂音，肝、脾不大，下肢无水肿，应诊断为A.慢性支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病C.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（代偿期）D.慢性阻塞性肺疾病+肺源性心脏病（失代偿期）E.以上都不是【答案】评：代偿失代偿主要看有没有心衰呼衰的表现失代偿期（呼衰+右心衰）（1）呼吸衰竭：症状：①呼吸困难加重；②白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病（主要死因）的表现。体征：①明显发绀；②球结膜充血、水肿，视乳头水肿；③腱反射减弱或消失，出现病理反射；④因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第8页小结：①失代偿最常见诱因：感染②肺性脑病（主要死因）③发绀，球结膜水肿慢性肺源性心脏病急性加重期的最常见诱因是（）A.过劳B.大量利尿C.使用镇静剂D.呼吸道感染E.使用支气管扩张剂【答案】（2）右心衰竭：（关键词：体循环淤血）心悸、食欲减退、腹胀、恶心等。常见体征有颈静脉怒张，肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性（最特异），下肢水肿，重者可有腹水。临床表现实验室和其他检查1.x线2.心电图3.超声4.血气分析X线检查：肺动脉高压征象①右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm；其横径与气管横径比值≥1.07；②肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；③中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现；临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第9页④右心室增大征。（心尖圆隆上翘）右室肺动脉变大！典型慢性肺心病X线所见以下哪项是错误的（）临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第10页A.肺气肿征B.右下肺动脉横径＜15mmC.肺动脉段高度≥3mmD.肺动脉圆锥显著凸出E.右心室增大征【答案】评：都涨大了心电图检查：主要条件有：①电轴右偏,QRS额面平均电轴≥90°（正常位于－30度～+90度）②V1R／S≥1；③重度顺钟向转位；④RV1+SV5≥1.05mV；⑤V1～3导联QRS波呈qR、QS、qr；⑥肺型P波。要点提示：右房右室大右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”P波尖而高耸肺性P波：肺心病--右房大，P波高尖二尖瓣P波：二狭--左房大，P波宽大临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第11页左房大右房大小结：二尖瓣型P波与肺性P波右房大：肺性P---P高左房大：二尖瓣P---P宽记忆：肺在高处临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第12页女，65岁。反复咳嗽、咳痰20年，喘憋伴间断下肢水肿10年。体检：BP145/90mmHg，双肺可闻及湿啰音。心电图检查见：Ⅱ，Ⅲ导联P波振幅为0.26mV;V1导联P波直立，振幅为0.2mV；P波宽度均正常。最可能的心电图诊断是A.右心房扩大B.右心室肥大C.左心房扩大D.左心室肥大E.双心房扩大【答案】超声心动图检查：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁的厚度增大、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大简化记忆点：右心大小结：1.胸片表现2.肺性P波的特点？右心大心电图表现？肺在高处临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第13页血气分析最重要检查首要检查①评价病情②治疗决策是否出现呼衰？呼衰类型？程度？是否酸碱平衡紊乱？何种类型？呼酸呼碱代酸代碱呼酸+代酸呼酸+代碱呼碱+代酸呼碱+代碱重点掌握的指标pHPaCO2BEpH：总体判断指标正常值为7.35～7.45，平均为7.4pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒两个最重要指标临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第14页PaCO2呼吸因素BE代谢因素酸碱平衡的管理----呼吸和代谢酸碱的呼吸因素—肺脏管理PaCO2代表肺泡通气功能：（1）当PaCO245mmHg为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒；（2）当PaCO235mmHg为肺泡通气过度，为呼吸性碱中毒。对呼吸性酸碱失衡的判断，最有价值的指标是（）A.pHB.PaCO2C.BED.ABE.SB【答案】酸碱的代谢因素—肾脏管理临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第15页肾脏：排H﹢，重吸收HCO3﹣H﹢+HCO3﹢=CO2﹢H2O代谢性因素：HCO3﹣少---代酸HCO3﹣多---代碱反映碳酸氢盐的指标SBABBE碳酸氢（HCO3-）：包括实际碳酸氢（AB）和标准碳酸氢（SB）AB：是在实际条件下测得血浆的HCO3-含量，正常22～27mmol/L,平均24mmol/L；SB：是在动脉血38℃、PaCO240mmHg、SaO2100%条件下，所测血浆的HCO3-含量。剩余碱（BE）：在标准条件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg时将1L全血用酸或碱滴定至pH=7.40时所需的酸或碱量。反映总的缓冲碱的变化，较SB更全面，只反映代谢变化，不受呼吸因素影响。顾名思义：碱剩余--剩下的碱剩下的碱越多—正值越大临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第16页正常值：-3～+3mmol/L（全血）BE-3mmol/L：代酸EBE+3mmol/L：代碱血气分析核心考点小结1.代偿失代偿：由pH判定。7.35～7.45（代偿）；7.35酸；7.45碱2.呼吸性因素（呼酸呼碱）：由PaCO2判定。35～45mmHg。45呼酸；35呼碱3.代谢性因素：由BE判定。-3～+3。+3代碱；-3代酸男65岁，慢支30年，近3年来下肢水肿，活动后气短，3天前受凉后加重，神志恍惚嗜睡，血气分析：pH7.15，PaCO280mmHg,PaO245mmHg,BE-10mmol/L.此结果符合（）A.呼吸性酸中毒失代偿期B.呼吸性酸中毒代偿期C.呼吸性酸中毒+代谢性碱中毒D.代谢性碱中毒+代谢性酸中毒E.呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒【答案】7.35～7.45-3～+335～45辨酸碱呼酸呼碱看分压代酸代碱看剩余分压越大越酸啊剩余越正越碱呀补充总结：酸碱平衡和电解质7.35～7.45-3～+335～45临床执业医师考试辅导呼吸系统第二章第17页失代偿性呼酸时，血气分析及血清电解质的改变是A.PaC02升高、pH升高、血钾升高B.PaC02升高、pH降低、血钾升高C.PaC02升高、pH降低、血氯升高D.PaC02升高、pH升高、血氯降低E.PaC02升高、pH降低、血氯血钾正常低钾低氯—碱中毒高钾—酸中毒【答案】某肺源性心脏病患者，经综合治疗一般状况好转，已可在床上活动，今晨出现兴奋躁动，PaCO260mmHg，PaO250mmHg，pH7.5，BE+20mmol/L，血K+3.2mmol/L，血CI-64mmol/L，此患者治疗应采取A.补碱性药物B.停止吸氧C.加大利尿药物剂量D.给氯丙